La BioPsicoEducación, técnica en la Fase didáctica de la Estrategia terapéutica PNIE

Foto Asociación Educar.
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Por la Dra. Margarita Dubourdieu Ph.D *- La Psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE) ha demostrado que los sistemas nervioso, endócrino e inmune se intermodulan y funcionan bajo el influjo de factores  bio –psico-socio- espirituales constitutivos del ser humano.

Esta visión integral ha dado lugar al desarrollo de una Medicina y Psicoterapia Integrativa PNIE así como una Nutrición integral PNIE y desarrollos en otras Ciencias de la Salud desde este paradigma.

Implica que es esencial considerar los aspectos psicológicos y emocionales en la atención de la salud. Siendo la Biopsicoeducación una herramienta fundamental para promover la salud.

Es un derecho de los pacientes el  estar informados y un deber de las instituciones y de los profesionales de la salud  explicar acerca de la participación de las emociones y hábitos cotidianos ,en la salud y la enfermedad .

Ilustramos con los datos de un estudio acerca de la conciencia que posee un grupo de pacientes sobre la incidencia del área psicoemocional en  la salud y la información proporcionada sobre ello por parte de los médicos y las instituciones de salud en las que trabajan.

En la estrategia terapéutica desde el paradigma PNIE se consideran 3 fases:

  1. Fase Didáctica mediante la técnica de Biopsicoeducación
  2. Fase de Evaluación Diagnóstica Multidimensional
  3. Fase de Tratamiento perse

Según los principios éticos es un derecho de los pacientes el ser informados sobre su enfermedad y sobre los últimos avances disponibles para su atención. Asi mismo es un deber de las Instituciones y de los profesionales de la salud el proporcionarl esta información.

La Biopsicoeducación es una herramienta fundamental trasmitiendo y explicando  al paciente acerca de las  intermodulaciones PNIE y la necesidad de contemplar factores biológicos, cognitivos, psicoemocionales socioecológicos y espirituales, que puedan haber contribuido en la génesis ,mantención o exacerbación sintomática o proceso de enfermedad .Se consideran factores de estrés y de protección en 5 dimensiones: Biológica Cognitiva, Psicoemocional vincular, Socioecológica y Espiritual.

 La BioPsicoEducación favorece la alianza terapéutica y mayor  adherencia a los tratamientos .

Datos de investigaciones Ilustran este aspecto asi como un estudio que hemos realizado sobre :  la conciencia de un grupo de pacientes acerca de la incidencia del área psicoemocional en la salud y la  información brindada sobre ello por los médicos e instituciones sanitarias en que fueron atendidos .

INTRODUCCION

Existe una comunicación bidireccional entre los sistemas nervioso, endócrino e inmune llamada red PNIE. (Ader, 2000). Investigaciones realizadas en el área de la Psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE) dan cuenta acerca de las intermodulaciones de estos sistemas: bajo el influjo de estímulos internos y externos (López Mato, 2008; Dubourdieu, 2008).

Ello conlleva a evaluar factores provenientes de las distintas dimensiones de la persona en los procesos de salud y enfermedad, siendo un deber de los agentes sanitarios el informar sobre ello y un derecho de los pacientes el que se les brinde una atención integral que contemple dichos factores.

Destacados representantes del campo de la Bioética como D’Empaire (2010) y León (2011)en artículos sobre sobre la gestión de recursos en salud y el derecho a la asistencia médica, plantean que hay que bregar por la calidad de vida y bienestar de todas las personas en todas sus dimensiones, siguiendo los Principios de Beneficiencia y de Justicia.

Debería actualmente considerarse una omisión de asistencia el no informar al paciente acerca de la necesidad de evaluar la incidencia de aspectos psicoemocionales junto a otros aspectos evaluados.

Los factores psicoemocionales constituyen posibles factores coadyuvantes en la etiología y curso de una enfermedad, ya sea que esta se manifieste a predominio sintomático en el cuerpo, en el área psíquica o social.

Factores psicoemocionales, emociones negativas  y salud

Es mediante la interacción entre el individuo y su entorno social y físico ambiental, que se va conformando el estado de salud de las personas

Numerosos autores remarcan la importancia del distrés o estrés negativo que puede provenir de los diversos factores anteriormente mencionados, asociándose con la desregulación inmunitaria.

Kok et al. (2013) relacionan las emociones positivas, las conexiones sociales positivas y la salud física en un círculo virtuoso de interacción positiva.

En otros estudios Kiecolt-Glaser, McGuire, Robles y Glaser (2002) concluyeron que a través de las emociones negativas se pueden estimular directamente la producción de citoquinas proinflamatorias, las cuales influyen en distintas patologías médicas. La producción de estas citoquinas afecta también las infecciones prolongadas y un retraso en la curación de heridas.

Por otra parte, las relaciones personales cercanas que disminuyen las emociones negativas propician la salud por su impacto positivo en la regulación del sistema inmune y endócrino. Ello se relaciona con la liberación de serotonina y otros factores neurotróficos asociados a estados de armonía y bienestar.

Estas sustancias son inhibitorias de las hormonas del estrés, de la Hormona liberadora de corticotrofina (CRH) la Hormona corticotrófica (ACTH) y el cortisol poderoso inhibidor del sistema inmune (Dubourdieu 2008)

Estrés y aspectos psicoemocionales en la enfermedad  intestinal.

Mittermaier et al. (2004) encontraron que factores psicológicos como el estado depresivo, asociado con ansiedad y bajo nivel de calidad de vida pueden influir negativamente en el curso de la enfermedad inflamatoria intestinal. Proponen, por tanto, que debería incluirse en el tratamiento un asesoramiento y gestión del distrés psicológico en estos pacientes.

Maunder y Levenstein (2008), concluyen que existe evidencia consistente de la contribución de factores psicológicos en el curso 

enfermedades, como la Colitis Ulcerosa, y de síntomas depresivos en la enfermedad de Crohn.

Por otro lado, Aust, AlkanHärtwig, Koelsch, Heekeren, Heuser y Bajbouj (2013), sostienen que la influencia del estrés de la vida temprana en las respuestas emocionales del cerebro, parecerían ser moduladas por el grado de alexitimia (no expresión de las emociones mediante la palabra).

El estrés, definido como respuestas que se producen ante insatisfacción de necesidades, con activación de los ejes hipotálamo hipófiso adrenal (HHA) y sistema neurovegetativo (SNV) afecta directamente el sistema inmunológico, también implicado en las enfermedades intestinales.

Es importante abordar los factores psicoemocionales del paciente de forma mitigar los daños ocurridos por activación de los ejes del estrés.

 La Técnica de Biopsicoeducación

La Biopsicoeducación debe constituirse como tarea inherente a todo profesional de la salud y de los responsables de políticas sanitarias, favoreciendo la comprensión de los pacientes acerca de la  la importancia del tratamiento combinado médico psicoterapéutico.

La Biopsicoeducación técnica propuesta por el Modelo de Medicina y Psicoterapia Integrativa PNIE (Flapnie. 2008)  procura

comunicar, en un lenguaje comprensible, los conocimientos actuales que permiten comprender al ser humano como una unidad, dejando de disociar lo psíquico y lo orgánico, somático o psicosomático.

Se debe informar sobre:

  • las interrelaciones psique-soma-entorno y el funcionamiento de la red PNIE.
  • factores de riesgo y de protección para la salud multidimensionales
  • repercusiones de la insatisfacción de necesidades biológicas y emocionales devenientes de memorias tempranas, circunstancias presentes o por expectativas futuras.
  • La posibilidad de generar nuevas respuestas si se promueven condiciones para una plasticidad saludable

Se propiciarán hábitos saludables biopsicoemocionales en relación a:

  • conductas basales (sueño, alimentación, eliminación, ejercicio, relajación ) –
  • factores físico-ambientales (vivienda, luz, naturaleza, evitar factores tóxicos) – ambientes de relajación y distensión –
  • vínculos sociales y afectivos gratificantes, red de sostén socioemocional.

– funcionamiento psíquico y mecanismos de afrontamiento asertivos

,- modificar factores de riesgo como: la alexitimia y la sobreadaptación

–promover “memorias de futuro” (Damasio 1999), expectativas gratificantes que activan circuitos serotoninérgicos y amortiguan las respuestas de estrés.

Respuestas de Estrés

Se pueden mencionar dos ramas fundamentales de respuesta de estrés por insatisfacción de necesidades:

la rama neurovegetativa a partir del Locus Coeruleus y liberación de catecolaminas relacionadas con inhibición del sistema inmune y el eje Hipotálamo-Hipófiso–Adrenal (HHA), que a través del cortisol que también produce inhibición inmunitaria.

El concepto de Alostasis fue formulado en 1990 por Peter Sterling y Joseph Eyer en la Universidad de Pennsylvania. (Mc. Ewen, 1999). La alostasis alude a los movimientos que se ponen en marcha, como respuesta ante un estímulo que desestabilizó el sistema, ante exigencias internas y externas a fin de recuperar un nuevo estado de equilibrio dinámico, la homeostasis.

El abuso de los sistemas de alostasis por activaciones frecuentes, sucesivas o crónicas de gran intensidad, conlleva a una “Carga alostática”, respuestas psicofísicas desadaptativas al estrés. (López Mato, 2008)

La Biopsicoeducación se puede realizar de distintas formas y a distintos niveles asistenciales, potenciando así estrategias de prevención y promoción de la calidad de vida y salud y respeto de los derechos de los usuarios como de los prestadores de salud.

Es necesario diseñar estrategias con el objetivo de brindar información y Biopsicoeducación o Educación en Salud:

  1. Velando por los derechos de los pacientes a una información actualizada y a una atención integral
  • a fin de que los profesionales de la salud e instituciones integren la atención de los aspectos psicoemocionales como parte inherente de los tratamientos explicándoles a los pacientes la importancia de ello.
  • Un aspecto fundamental a integrar en la Biopsicoeducación refiere a la Neuroplasticidad, la importancia de la esperanza y expectativas de poder habilitar nuevos circuitos psicofísicos que conlleven una adhesión y colaboración con los tratamientos médicos y psicoterapéuticos y promover cambios en la vida cotidiana y funcionamiento bio-psiquico- socio-espiritual.

La Epigenética

La Epigenética estudia las modificaciones producidas en el bagaje genético y desde la PNIE hablamos de factores facilitadores de la expresión genética y utilizamos el término de facilitaciones y vulnerabilidades.

La evidencia científica sugiere que a nivel molecular los ambientes positivos y negativos pueden alterar la expresión del gen y los procesos de trascripción y la subsecuente síntesis de proteínas e influir en la estructura y funcionamiento del cerebro humano. (Albalustri, 2007).

La Epigenética ha contribuido a superar las posturas deterministas demostrando que genes y ambiente interaccionan constantemente retornándonos responsabilidad sobre nuestra salud y el cómo vivimos en una visión integral del ser humano.

De ahí la importancia de considerar facilitaciones genéticas y epigenéticas por experiencias tempranas psicofísicas en una convergencia del pasado, circunstancias presentes y expectativas futuras.

La Neuroplasticidad y PNIE plasticidad

Redes neurales por activaciones frecuentes o crónicas se refuerzan en sus arborificaciones dendríticas y se amplían y por el contrario al no ser activadas se debilitan facilitando la poda neural de las mismas.

La Neuroplasticidad, es la capacidad del cerebro de generar nuevos circuitos a partir de nuevas activaciones y sabemos que al cambiar el cerebro ello repercute en los demás sistemas, por ello hablamos de PNIE plasticidad ..

Consideramos un deber profesional y un derecho de los pacientes el que se realice un diagnóstico multidimensional en procura de modificar los factores disfuncionales y promover los factores de protección promoviendo una sinergia que potencie la salud integral.

3 Fases en la Estrategia Terapéutica

Desde la Psicoterapia Integrativa PNIE (PI.PNIE) se propone realizar 3 Fases en la estrategia terapéutica:

  1. Fase Didáctica, término empleado por Opazo (2001).

    En esta fase desde la PIPNIIE se utiliza la técnica de Biopsicoeducación contemplando el derecho del paciente a estar informado sobre su enfermedad desde una visión integral y sobre los factores intervinientes constituyendo un factor motivador del proceso terapéutico.

  • Fase de Evaluación diagnósticade gran relevancia en la psicoterapia. Siendo el terapeuta un operador de cambio en una labor conjunta en el marco de una alianza colaborativa con el paciente.

La PIPNIE utiliza la técnica de la Biopsicografía y la técnica de la Línea de la Vida asi como la Evaluación de Personalidad (MMPI) y Evaluación de Esquemas disfuncionales Tempranos propuesta por Jeffrey Young (2013).

  • Fase de Experiencias correctivas o Enriquecedoras, mediante “Principios de Influencia” y “Estímulos Efectivos” (términos empleados por Opazo (Opazo 2001 en Dubourdieu y Nasi 2017 ).

Estos estímulos se implementarán en cada dimensión para modificar diferentes factores de estrés o fortalecer recursos en las 5 dimensiones evaluadas.

Investigación realizada en la Clínica de Gastroenterología del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina.  Área de Psicoterapia Integrativa PNIE (PI PNIE)

 En el año 2013, desde la Clínica de Gastroenterología del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina desde el Área de Psicoterapia Integrativa PNIE se realizó un estudio descriptivo observacional de corte transversal. a fin de conocer:

a) la conciencia en un grupo de pacientes sobre la incidencia de los factores psicoemocionales en su salud y si han sido  informados sobre ello  por parte de los médicos tratantes y sobre la necesidad de atender estos aspectos.

.b) si la concurrencia a la consulta psicológica se ve favorecida de  recibir el paciente información por parte de los médicos sobre la incidencia de estos factores en la salud.

Es importante aclarar que actualmente en Uruguay, el brindar atención de los aspectos psicoemocionales por parte de las instituciones de salud se ha declarado como obligatorio, desde el Ministerio de salud, siendo importante velar y controlar el respeto de este derecho. (Ley 18.335, Poder Legislativo de la R.O.U.2008.

Ante proyecto de Salud Mental de la ROU. Montevideo, 2009

Tendrán acceso universal a la psicoterapia y otras intervenciones psicosociales, como formas de preservar la Salud Integral o de recuperarla, toda/os la/os habitantes de la República Oriental del Uruguay” (Artículo 22º)“ (….)contención de los pacientes, intervenciones en crisis, psicoterapias breves, a mediano y largo plazo, en forma individual, grupal, de pareja, familiar e institucional”(…). Se prevé la integración de: “marcos referenciales teóricos- técnicos variados: encuadres cognitivos conductuales, psicoanalíticos, psicodramáticos, gestálticos, sistémicos, psiconeuroinmunológicos, terapia ocupacional, entre otros”. (Artículo 23º):

Las instituciones sanitarias no han logrado aún incluir en forma eficiente esta prestación, en ciertas ocasiones pretendiendo ahorrar costos. Aún hay mucho para hacer efectivo aquello que desde la legislación en nuestro país se considera.

Encuesta a pacientes del área de Gastroentrología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina . Uruguay.

Este estudio fue implementado mediante la aplicación de una encuesta a una población con enfermedad intestinal,  en una muestra no probabilística (o por conveniencia), hecho que no permite inferir conclusiones a partir de estos resultados para la población general de pacientes.

Este estudio se desarrolló en una población de pacientes (n=61) de ambos sexos, con diagnóstico de enfermedad intestinal, de 18 años en adelante, que se atienden en instituciones privadas y públicas o en consultorios médicos pertenecientes a alguna red asistencial de instituciones privadas de salud y en el servicio de gastroenterología del Hospital de Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina.

La encuesta fue construida con preguntas cerradas dirigidas a la obtención de datos acordes al objetivo general de indagar sobre la autopercepción que tiene el paciente sobre la incidencia de aspectos psicoemocionales como los sentimientos de alegría, tristeza, ira o enojo y sensación de bienestar o malestar en su calidad de vida y salud.

Para la aplicación del cuestionario se adoptó la modalidad cara a cara por parte de psicólogos previamente entrenados.

Se realizaron tablas y gráficos de frecuencias para la descripción de variables cualitativas, así como medidas de resumen para las variables cuantitativas. A continuación, anexamos algunos datos obtenidos de interés en relación al tema que nos convoca en este artículo.

En relación a la pregunta 1: ¿cómo piensa que inciden los sentimientos que Ud. tenga de alegría, bienestar, malestar, tristeza, ira o enojo, en su calidad de vida y/o salud?

La gran mayoría de los encuestados, el 92.1% considera que los sentimientos tienen una incidencia alta en su calidad de vida y/o salud.

En relación a la pregunta 2: ¿En algún momento desde el diagnóstico fue visto por psicólogo o psiquiatra?

Se observó que el 33.9% de los encuestados contestaron afirmativamente, habiendo, el restante 66.1% contestado que no fueron vistos por psicólogo o psiquiatra desde el diagnóstico. Esto nos dice que aproximadamente solo 1 de cada 3 entrevistados han sido vistos por alguno de estos profesionales.

De los 56 pacientes que opinaron que los sentimientos tienen una alta incidencia en su calidad de vida y/o salud, sólo el 33.9 fueron vistos por un profesional especializado. De estos El 55.6% lo hizo por sugerencia de su médico y el restante 44.4% lo hizo por motivación propia.

A los que no fueron vistos por psicólogo/psiquiatra, se  les preguntó cuál fue la razón, observándose que el 58.3% de las respuestas fue en relación a la no sugerencia por parte del médico.

Es relevante el hecho de que de los 61 pacientes que respondieron a la encuesta, 58 de ellos (el 92.1%) consideran que los sentimientos tienen una incidencia alta en su salud y calidad de vida.

Sería interesante investigar si además de la información sobre ello brindada desde los médicos o instituciones de salud incidieron otros factores como la autoobservación sobre los correlatos de factores anímicos en la salud o la biopsicoeducación por medios masivos de comunicación o factores macro o micro culturales.

En suma :

 Este estudio ilustra acerca de la importancia de la indicación médica de realizar como parte inherente al proceso diagnóstico la evaluación de los aspectos anímicos, así como se indican exámenes de paraclínica u otros estudios.

Será de importancia el realizar Biopsicoeducación sobre estos aspectos, dirigida a pacientes y familiares asi como a los profesionales de la salud 

Consideramos sería importante redactar una Cartilla de información básica acerca de las relaciones de los aspectos anímicos y la salud para ser entregada al momento de solicitar turnos o al ingreso de las consultas, resaltándose personalmente la importancia de su lectura.

Muchas veces hemos visto que la atención de los aspectos anímicos y emocionales es accesible sólo en forma privada quedando aquellas personas con menos recursos excluidas la posibilidad de su atención.

En este sentido desde la Sociedad Uruguaya de Psiconeuroinmunoendocrinología (SUPNIE) hemos desarrollado en el ámbito hospitalario, la conformación de equipos transdisciplinarios par un abordaje multidimensional en los procesos de salud y enfermedad.

Se procura centrarse en el modificar los factores  patógenos asi como también en potenciar los recursos y calidad de vida de la persona en todas sus dimensiones.

Para ello hay que continuar la Biopsicoeducación tanto a nivel de los medios masivos de comunicación como en ámbitos institucionales recreativos, educativos, sanitarios, a nivel de profesionales de la salud, de pacientes y familiares.

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Referencia Estudio realizado en el año 2012-2013 en el marco del Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Uruguay.

Autoría de la  Clínica de Gastroenterología y SUPNIE (Material de SUPNIE 2013).


*Prof. Dra. Margarita Dubourdieu. Ph.D Coordinadora Posgrado Integración en Salud desde la Psiconeuroinmunoendocrinología.Presidente Honorífica Sociedad Uruguaya PNIEPresidente Honorífica Federación Latinoamericana PNIEMiembro Honorífico Asociación Latinoamericana  Psicoterapias Integrativas  Universidad Católica del Uruguay
www.psicoterapiaintegrativapnie.orgwww.supnie.todouy.comwww.flapnie.orgwww.alapsiweb.org

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