Yo, la piel

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Doctora María Cristina Daraio- En la práctica diaria del médico alergista, con cierta frecuencia se presentan pacientes con padecimientos de la piel y de distintas manifestaciones.

Hacemos la anamnesis para poder identificar la posible causa (medicamentos, alimentos, picadura de insectos etc), el examen físico, pedimos una serie de análisis y estudios complementarios para investigar enfermedades sistémicas donde la piel sea una expresión más de la misma. En una población importante de pacientes no se encuentra la causa. Allí comienza la desazón para ambos: paciente y médico. Esto me lleva a buscar otras respuestas:

Paciente femenina fue vista a los 54 años de edad por prurito de 4 años de evolución. Comenzó en las piernas y se extendió al resto del cuerpo. Sólo respetaba el rostro. En esos años consultó a varios médicos especialistas. Los síntomas sólo cedían con la ingesta de corticoides por vía oral. El prurito interfería con el sueño y alteraba el normal desarrollo de su vida. Al examen la piel estaba acartonada seca producto del rascado crónico. Nació en La Rioja zona rural. Actualmente y desde hace varios años vive en Córdoba. Divorciada, vive con su pareja y un hijo de 25 años. Trabajaba desde hacía 8 años en papelera acomodando archivos y por la tarde atendía un kiosco. Antecedentes gineco obstétricos: dos hijos. Período de amenorrea desde los 38 a los 44 años, luego ciclos regulares hasta los 46 años. Controles anuales. No relaciones sexuales puesto que no toleraba el contacto físico. Antecedentes mórbidos: Chagas. Hipotiroidismo. Tomaba levotiroxina como único medicamento. Cx de vesícula biliar.

Estructura de la piel

La piel está constituida por tres capas, la epidermis, la dermis y la hipodermis o tejido celular subcutáneo. La epidermis está formada por estratos celulares en donde se encuentran diferentes tipos de células: queratinocitos, melanocitos, células de Langerhans, células de Merkel etc. El estrato basal es el más profundo y está en constante división. El estrato espinoso constituido por queratinocitos. El estrato granuloso se compone de células aplanadas que contienen gránulos de queratohialina. El estrato más externo, llamado estrato córneo, está compuesto por queratina y células sin núcleo. Los queratinocitos representan el 80% de las células en la epidermis y producen queratina, que es la principal proteína estructural de la epidermis. Los queratinocitos son también la principal célula en la inmunidad de la piel segregando IL 1-6-18, TNF a. La descamación permanente de la capa superficial, impide la colonización de gérmenes patógenos. El pH ácido otorgado por el ácido láctico entre otros, también ayuda a evitar la colonización de gérmenes como el resto de la biota comensal normal de la piel (1). Los melanocitos se localizan en el estrato basal y su principal función es la producción de melanina. La melanina se transfiere a los queratinocitos y al cabello y produce el patrón de coloración de la piel. Las células de Langerhans se originan en la médula ósea, en la epidermis se encuentran principalmente en el estrato espinoso y funcionan como presentadoras de antígenos. Finalmente, las células de Merkel, localizadas en el estrato basal, contienen gránulos en donde almacenan diversos neuropéptidos. Funcionan como mecanorreceptores y probablemente modulan la excitabilidad de las neuronas en la piel. La dermis está formada por tejido conectivo, sustancia fundamental y células. Protege la epidermis contiene plexos vasculares y elementos nerviosos. Está en continuo recambio y su grosor varía de acuerdo a la localización anatómica. La dermis papilar o superficial forma proyecciones cónicas (papilas dérmicas) que alternan con puentes de epidermis para incrementar la superficie de contacto entre la dermis y la epidermis, permitiendo una mejor adhesión entre estas capas. Contiene células como fibroblastos, dendrocitos y mastocitos. Está formada por fibras de colágeno y fibras elásticas. La dermis reticular o profunda está formada por haces de colágeno y fibras elásticas gruesas, contiene las partes más profundas de los apéndices cutáneos. La mayoría de las fibras de la dermis están hechas de colágeno de tipo I y III, y son responsables de la resistencia mecánica de la piel. Otras fibras formadas por elastina son responsables de la elasticidad de la piel. La sustancia fundamental se compone de moléculas que llenan el espacio entre las fibras y las células de la dermis, contiene principalmente glucoproteínas y proteoglicanos que interactúan con los componentes celulares y las fibras de la dermis. Los fibroblastos son las principales células de la dermis, sintetizan la matriz extracelular. Los mastocitos, neutrófilos, eosinófilos, células dendríticas, linfocitos Th1, Th2, Th17, células NK, macrófagos células de Langerhans, que se encuentra en la dermis son todas células productoras de diversas citoquinas (1). Las citoquinas son mediadores solubles que controlan muchas funciones fisiológicas críticas tales como: diferenciación y maduración celular, inflamación y respuesta inmune local y sistémica, reparación tisular, hematopoyesis, apoptosis (muerte celular programada) y muchos otros procesos biológicos. La hipodermis está formada por tejido adiposo, es la parte más profunda de la piel. Tiene una función importante en la termorregulación, el aislamiento, el almacenamiento de energía y la protección del daño mecánico. Las principales células de la hipodermis son adipocitos. El pelo, las glándulas sudoríparas écrinas se distribuyen en toda la superficie corporal, mientras que las apócrinas se encuentran solamente en las axilas, la región anogenital, el conducto auditivo externo, los párpados y la región mamaria (2).

Algo más que tres capas

La piel es considerada como el «mayor órgano del cuerpo humano», ocupa en el adulto una gran superficie (dos metros cuadrados) (1). La piel y el sistema nervioso (SN) tienen el mismo origen embrionario: el ectodermo, de donde se origina el SN, el esmalte dentario y la epidermis (3). La piel es la interface protectora entre mis órganos y el exterior que me rodea. Es un sistema inmune activo, una barrera física que combate patógenos, toxinas y estrés físico. Transmite condiciones intrínsecas al mundo externo después de sentir e integrar señales del medio ambiente. La actividad exócrina de la piel está compuesta por las estructuras anexiales : glándulas sebáceas, apócrinas, écrinas y folículos pilosos las cuales fortalecen la barrera epidérmica, regulan la temperatura y participan en la defensa contra microorganismos. La piel tiene la interesante y paradójica función de actuar a la vez como barrera protectora, aislando al ser humano del medio que lo rodea para preservarlo, y la función simultánea de actuar como medio de comunicación con el entorno. Es la sede de los primeros contactos del recién nacido con el mundo y sus habitantes, es también un órgano expresivo, elocuente como pocos, en momentos del desarrollo en que el lenguaje verbal no ha sido alcanzado. Podemos decir que la piel expresa, «habla», «llora» y «sufre», nos dice de aquello que las palabras aún no pueden nombrar (4).

El estudio de los factores emocionales en la génesis de las afecciones somáticas es tan antiguo como la medicina misma. Ya desde Hipócrates (460-377 aC) se menciona los efectos del estrés sobre la piel. Aristóteles (384-322 aC) sugirió que la mente y el cuerpo son dos entidades complementarias que no pueden separarse. En el año 1770 aC en Persia se describe el desarrollo de psoriasis en un príncipe, provocada por la ansiedad disparada por la sucesión al Trono Real (3). A comienzos del siglo pasado en 1936, Schilder escribe «ni las enfermedades orgánica ni psicogénicas de la piel permanecen en la periferia puesto que ambos tipos de afecciones, atacan el centro de la personalidad, son centrífugas emanan de centros conflictuales de la personalidad y se dirigen a la periferia». Sack en 1927 nos dice que la piel es un órgano particularmente favorable para los estudios de la relación psicosomática ya que está excluida de toda participación voluntaria. La piel es un órgano de expresión: atrae la atención del propio paciente como la del ambiente que rodea al paciente. La piel es un órgano que expone las emociones. En 1943 Alexander en Aspectos psicológicos de la medicina: «psicogénesis no significa que una patología no responda a un mecanismo somático, sino que el contenido emocional tiene asiento en algún lugar del SNC, que despierta un proceso fisiológico, que se expresa en múltiples manifestaciones». Cada tendencia psíquica busca una adecuada expresión corporal (Freud)(5). El llanto la risa, el rubor, son descargas emocionales, son expresiones somáticas automáticas e inconscientes. El llanto representa convertir una emoción como es la tristeza en un componente orgánico: la lágrima, Último eslabón de una serie de fenómenos que se activaron a partir de una emoción. Si la vía de descarga de la emoción se encuentra bloqueada, la misma se expresará de cualquier manera, a través del sistema sensorio-motor o a través del sistema neurovegetativo. Todo confluirá a la expresión del síntoma orgánico. La piel es el órgano sobre el que se expresa con mayor objetividad las distintas situaciones emocionales trayendo como consecuencia alteraciones en la irrigación, humedad, temperatura, piloerección etc. La particularidad de la piel reside en que es visible comprometiendo la autoimagen y autoestima. Los estados emocionales como el miedo, la vergüenza, el enojo se manifiestan con cambios en el color, textura y humedad de la piel, como los estados mentales depresión, ansiedad y distorsión de la imagen corporal son creados por desórdenes de la piel. A través de los corpúsculos del tacto la piel es estimulada por factores del medio ambiente y transporta información a partir de allí al cerebro. Esto le permite al cerebro hacer ajustes a partir de la información que le brinda la piel. Este feedback existe aun durante el sueño. Esta conexión influencia el desarrollo psicofísico del individuo. Las sensaciones táctiles se vuelven percepciones táctiles de acuerdo a las experiencias con que las relacionan. Inadecuadas experiencias resultarán en una carencia de tales asociaciones y en una consecuente incapacidad para relacionarse fundamentalmente con el otro. Cuando el afecto y la protección son transmitidos a través del tacto, el contacto se asociará con seguridad a través de la experiencia satisfactoria. La deprivación de contacto y experiencias traumáticas del contacto como dolor o trauma conducen a un aumento del cortisol plasmático, el cual le indica al cuerpo un cambio del medioambiente o estrés. El aumento crónico del cortisol y otras hormonas y neurotransmisores, conduce a un anormal desarrollo del tejido cerebral. Por otro lado experiencias de contacto amoroso conducen a bajos niveles de cortisol plasmático y cambios positivos cerebrales. Las experiencias llevadas a cabo por Rene Spitz (1897-1974) con niños de orfanatos unos criados en los mismos y otros con sus madres que estaban presas en un penal, demostró que a los dos años 37 niños del orfanato habían muerto mientras que luego de cinco años los niños criados por sus madres seguían todos vivos. Desde allí describió el síndrome de hospitalismo. Los niños tenían dificultad para crecer, falta de apetito, no aumentaban de peso, adoptaban la posición fetal de aislamiento y defensa lo cual si no había alguna intervención terminaban muriendo (6).

Psicodermatología

En las últimas décadas se ha desarrollado la psicodermatología (3) que clasifica las enfermedades de piel en cuatro categorías:

1- Desórdenes psicofisiológicos. Las enfermedades de la piel son provocadas o exacerbadas por estrés psicológico. Los pacientes experimentan una clara y cronológica asociación entre estrés y exacerbación.

Acné – Alopecía areata – Dermatitis atópica – Psoriasis – Púrpura psicogénica – Rosácea – Dermatitis seborreica – Urticaria

2- Desórdenes psiquiátricos con síntomas dermatológicos. Estos desórdenes son siempre asociados con psicopatología de base.

Desórdenes dismórficos del cuerpo – Delirios de parasitosis – Dermatitis facticia – Escoriaciones neuróticas – Desórdenes obsesivos compulsivos (eccema de manos por lavado compulsivo) – Tricotilomanía – Onicofagia Queilitis artificial

3- Desórdenes dermatológicos con síntomas psiquiátricos. Los problemas emocionales son más prominentes como un resultados de tener una enfermedad de la piel y las consecuencias son más severas que los síntomas físicos.

Alopecía areata – Albinismo – Eccema crónico – Hemangiomas – Ictiosis Psoriasis – Rinofima Vitiligo

4- Misceláneas. Varios desórdenes han sido descriptos y agrupados bajo esta caracterización. Los efectos adversos de ambas medicaciones dermatológicas y psiquiátricas son también incluidas en la amplia clasificación de desórdenes psicodermatológicos.

Síndrome de púrpura psicogénica – Síndrome sensorial cutáneo

En un sentido amplio la psicodermatología engloba todas las enfermedades cutáneas puesto que todas pueden reflejar estado anímico, mental y balance emocional de las personas. Frente al problema psicofísico sólo se justifica una concepción monista que considere lo psíquico como una propiedad de una materia particular. Lo psíquico sería una función del organismo, por eso, el término psicosomático haría creer en la aceptación tácita de una concepción dualista del hombre. El hombre es un todo indivisible con su temores, preocupaciones, depresiones, esperanzas etc. Si aceptamos los múltiples factores interactuantes es para el profesional educado en la causa única, un salto al vacío. En cada proceso de enfermedad, hay aportes biológicos psicológicos, emocionales, sociales y espirituales. Por lo que estas clasificaciones no dejan de separar y desmembrar la integridad de la persona enferma. La enfermedad debe ser considerada como una reacción de la totalidad del organismo frente a determinados estímulos a través de un determinado sistema en este caso la piel (6).

Lo hasta aquí narrado corresponde a prurito crónico generalizado severo de causa desconocida. Al haber sido extensamente estudiada y tratada por dermatólogos había que investigar una patología sistémica que esté sosteniendo el síntoma: enfermedad renal, hipotiroidismo, enfermedades linfoproliferativas como linfoma, colestasis, diabetes, deficiencia de hierro, policitemia, SIDA, sarcoma de Kaposi, carcinomas de varios órganos etc. El 90% de los pruritos tienen como causa una enfermedad de la piel y el 10% restante puede responder a patología sistémica. Tanto el dolor como el prurito comparten algunos mecanismos neurofisiológicos; son el resultado de la activación o excitación de las terminales nerviosas en la epidermis de toda la red nerviosa, que se transmiten por vía espinal hacia el sistema nervioso central (7).

El prurito se origina en la epidermis y unión dermo epidérmica y se transmite por las fibras nerviosas C. Un complejo juego entre las células T, mastocitos, neutrófilos, eosinófilos, queratinocitos y células nerviosos (con incremento de liberación de citoquinas, proteasas y neuropéptidos) que ocasiona la exacerbación del prurito. Las fibras C forman sinapsis con proyecciones de segundo orden en el asta dorsal, y la señal asciende en el tracto espinotalámico contralateral, con proyección al tálamo. Desde el tálamo, el prurito se trasmite a varias regiones en el cerebro que están involucradas en la sensación, emoción y memoria (8).

Estrés

El cuerpo humano no tiene una estructura para ser bombardeada permanentemente por agresiones como ritmo de trabajo extenuante, dieta altamente oxidativa, alcohol, tabaco, drogas, sueño alterado, exceso de ruidos etc. Situaciones emocionales como presión en el trabajo, dificultades financieras, riesgo de desempleo, problemas afectivos familiares, inseguridad, excesiva información, culpas, frustraciones, baja autoestima, imagen negativa, enojos, resentimientos, odios, venganza, ingratitud etc, los cuales afectan el equilibrio y la conducta, generando estrés permanente. Estas condiciones conducen a la generación más alta de radicales libres de lo que el cuerpo puede neutralizar lo que conduce a inflamación tisular, envejecimiento y degeneración. Las hormonas asociadas al estrés crónico, protegen el cuerpo a corto tiempo promoviendo la adaptación (alostasis) pero sostenido en el tiempo esta carga causa cambios en el cerebro y en el cuerpo que puede conducir a la enfermedad (carga alostática). Podemos definir al estrés como el conjunto de respuestas y adaptaciones fisiológicas, que ocurren en el cuerpo cada vez que se percibe una amenaza real o imaginaria afectando el equilibrio emocional, mental y físico. La piel es particularmente afectada por el estrés. Desde las investigaciones de Robert Ader (1932-2011) en los años 1970 se formó la psiconeuroinmunología. Desde entonces, la medicina occidental comienza a aceptar que mente y cuerpo están unidos y que esta relación, se establece todo el tiempo a través de sustancias químicas y sus receptores celulares. El estrés actúa sobre el hipotálamo, este a través del eje hipotalámico-hipófisoadrenal actúa entre otros, sobre el sistema inmune (SI) y por la liberación de citoquinas este influye sobre el hipotálamo. Este circuito conduce a la inmunodepresión, alergia, infecciones, enfermedades autoinmunes y degenerativas. La mente es el producto del cerebro. Si hay pensamiento negativos, la intervención de estos pensamientos no ayudará al buen funcionamiento cerebral. La actividad mental causa cambios eléctricos en la corteza cerebral, los cuales son transmitidos al tálamo e hipotálamo y a través de la descarga de neurotransmisores, neuropéptidos, neurohormonas y de los nervios alcanzan a cada una de las células del cuerpo incluida la piel. Los receptores reciben la información y la orden química que originó el pensamiento se materializa en el cuerpo. La mente produce pensamientos facilitadores y limitadores. De acuerdo al pensamiento dará sensaciones neutras, placenteras o displacenteras. Pensando se producen químicos en el cerebro. Las creencias pensamientos y emociones crean reacciones químicas que sostiene la vida en cada célula. El estresor dependerá de la interpretación que cada uno hace en su mente. Pensamientos de alegría generan una determinada composición química que dan entusiasmo y euforia. Pensamientos de temor y daño harán un circuito que producirán tensión y temor. La fantasía y la realidad producen el mismo estado bioquímico y de emociones en el cuerpo. Los pensamientos estresantes causan liberación de los mediadores de la lucha o huida para adaptar al organismo a la presión del estrés, dando en consecuencia inflamación, prurito y envejecimiento. La piel recibe e interpreta la información que viene del sistema nervioso central (SNC) vía mensajeros químicos y produce todas las sustancias mediadoras originadas del cerebro para darle información retrógrada. Esta capacidad lo transforma en un cerebro externo. Estas moléculas son emociones, no su causa. Lo que experimentamos como un sentimiento es la danza vibracional real que sucede cuando los péptidos enlazan a sus receptores sin importar si ocurren en conciencia. Las fibras nerviosas proveen niveles adicionales de comunicación, a través de la transmisión anterógrada o retrógrada de impulsos con liberación de neuropéptidos a nivel epidérmico y dérmico. Cambios en la piel generados por traumas físicos químicos o biológicos o un proceso local de enfermedad son transmitidas vía cordón medular al cerebro. La información puede ser transmitida a otros órganos por vía medular, para regular su función local o secretora. Indirectamente regula la homeostasis global.

Se solicita habitualmente en estos casos: hemograma completo, eritrosedimentación, función hepática, renal, tiroidea, análisis de orina y de heces (buscando parásitos) serología para hepatitis C y B, HIV, ecografía abdominal y radiografía de tórax. Le indiqué una crema con corticoides y como antihistamínico hidroxicina. Todos los resultados estuvieron dentro de los parámetros normales, salvo ATPO (anticuerpo antiperoxidasa) y ATG (anticuerpo antitiroglogulina) que estuvieron elevados lo cual determina que su hipotiroidismo es de tipo autoinmune: Tiroiditis de Hashimoto.

Sistema Endócrino y Piel El sistema endócrino participa en el desarrollo y funcionamiento normal de la piel. La mayoría de las hormonas tienen efectos en la piel, la unidad pilosebácea, las glándulas sudoríparas écrinas y apócrinas a través de receptores localizados en estos órganos. Hormona del crecimiento (HC) Se sintetiza en la hipófisis anterior y estimula la producción del factor de crecimiento parecido a la insulina de tipo 1 (IGF-1) en el hígado. Se ha demostrado la presencia de receptores para la HC y el IGF-1 en el bulbo del pelo y en la glándula sebácea. La HC y el IGF-1 incrementan la producción de sebo. Aunque se ha relacionado el acné con los niveles de andrógenos, la producción máxima de sebo a la mitad de la adolescencia coincide con los niveles máximos de HC e IGF-1. Acelera la reparación tisular de heridas al aumentar el depósito de colágeno en la dermis. Los individuos con deficiencia aislada de HC y resistencia a HC presentan signos de envejecimiento temprano como piel seca, delgada y arrugada. Por otra parte, en individuos con acromegalia e incremento de niveles de HC se observa un incremento en la producción de sebo.

Prolactina (PRL)

Es una hormona sintetizada y liberada por en la hipófisis anterior. Tiene un papel predominante durante la lactancia. Se ha demostrado la expresión de PRL y su receptor en fibroblastos de la dermis, queratinocitos, glándulas sudoríparas y folículos pilosos de forma variable de acuerdo con la localización anatómica. Participa en procesos fisiológicos y patológicos de la piel. En las glándulas sebáceas la PRL estimula la producción de sebo. El tratamiento con agonistas dopaminérgicos, que inhiben la secreción de PRL, está asociado con disminución de la producción de sebo. Este efecto se atribuye a la disminución de la concentración de PRL y de andrógenos. La PRL es un potente modulador autócrino del crecimiento del pelo.

Hormona liberadora de tirotropina (TRH), hormona estimulante de la tiroides (TSH), triyodotironina (T3) y tiroxina (T4)

Las hormonas que participan en el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides tienen efectos en la piel y sus anexos. La TRH se produce en el núcleo paraventricular del hipotálamo y regula la síntesis de la TSH en la hipófisis. Los folículos pilosos en la piel cabelluda expresan TRH y su receptor, los mismos que responden a la estimulación por TRH. La TRH promueve el crecimiento del cabello. La TRH aumenta la proliferación e inhibe la apoptosis de los queratinocitos del bulbo del folículo piloso y adicionalmente favorece la pigmentación del cabello. La TRH regula también la expresión de PRL y su receptor en ciertos componentes de la piel. El tratamiento de queratinocitos con TSH promueve su diferenciación y probablemente su proliferación. Además, se ha demostrado expresión de TSH y receptor de TSH (TSH-R) en folículos pilosos. Las hormonas tiroideas aumentan la proliferación de los queratinocitos de la matriz y reducen su apoptosis. Los folículos pilosos humanos expresan monodesyodasas D2 y D3, lo cual sugiere que pudieran tener capacidad de metabolizar hormonas tiroideas. La T3 y la T4 estimulan la síntesis de melanina dentro del folículo Los TSH-R se encuentran en queratinocitos cultivados, melanocitos epidérmicos y células del melanoma. Eso puede tener consecuencias fisiológicas y patológicas particularmente en situaciones autoinmunes asociados con la producción de anticuerpos contra TSH-R. Podría la enfermedad de Graves (hipertiroidismo autoinmune) en alguna de sus formas deberse a una respuesta autoinmune dirigida primariamente contra el antígeno cutáneo TSH-R.

Hormona liberadora de corticotropina (CRH), proopiomelanocortina (POMC) y péptidos relacionados

El eje hipotálamo-hipófisis-adrenal es activado en situaciones de estrés a través de la producción y liberación de CRH en el núcleo paraventricular del hipotálamo que estimula a su receptor en la hipófisis e induce la liberación de péptidos derivados de la POMC, entre los que se encuentran la hormona estimulante de los melanocitos (MSH), la adrenocorticotropina (ACTH) y la - endorfina. La ACTH se une a su receptor en la glándula suprarrenal e induce la liberación de cortisol. En la piel humana se ha demostrado expresión del gen y producción de CRH, así como de su receptor. Una variedad de señales cutáneas actúan como sensores del estrés, lo cual resulta en la producción y liberación CRH en los nervios dérmicos .Tanto en piel sana como en enfermedades tales como melanoma, carcinoma, queloides, psoriasis y alopecía cicatrizante se ha demostrado expresión del gen de POMC, producción de POMC y su procesamiento a ACTH, MSH y -endorfina. La expresión de estas hormonas está determinada por factores fisiológicos como la fase en el ciclo del cabello, la exposición a radiación ultravioleta, la liberación de citocinas y otros mediadores. Los péptidos derivados de POMC estimulan la pigmentación de la piel. Los efectos de estos péptidos se llevan a cabo a través de la interacción con los receptores para MSH y ACTH y receptor para melanocortina (MC-R). Se ha demostrado inmunorreactividad para ACTH en la vaina externa del pelo, en donde controla la síntesis de melanina y la pigmentación del folículo piloso y estimula la producción de cortisol. La glándula sebácea también es un órgano blanco de los péptidos derivados de la POMC. Los sebocitos expresan receptores para MSH, ACTH y endorfina. La ACTH y la MSH estimulan la lipogénesis y secreción de sebo. La -endorfina suprime la proliferación de los sebocitos e induce la síntesis de lípidos. Las glándulas sebáceas son capaces de sintetizar colesterol y a partir de este se produce la esteroidogénesis.

Estradiol

El estrógeno con mayor actividad es el estradiol. Aproximadamente el 60% se sintetiza a partir de la testosterona por acción de la enzima aromatasa. Los estrógenos participan en el proceso de envejecimiento de la piel, la pigmentación, el crecimiento del cabello y la producción de sebo. Específicamente tienen efectos en el grosor y en la humedad de la piel. El contenido de colágeno en la piel regula su elasticidad y fuerza. Las mujeres posmenopáusicas tienen disminución del contenido de colágeno comparadas con mujeres premenopáusicas y el tratamiento con estrógenos aumenta el contenido de colágeno de tipo I y III, así como el grosor de la piel. La capacidad de la piel para retener agua está relacionada con el contenido de lípidos en el estrato córneo y con el contenido de glucosaminoglicanos de la dermis. El tratamiento con estrógenos incrementa la capacidad de retención de agua del estrato córneo y el contenido de glucosaminoglicanos, mucopolisacáridos y ácido hialurónico. Estos efectos se asocian con disminución de las arrugas en la piel. Los estrógenos participan en la regulación de la pigmentación de la piel. Existe expresión de receptores para estrógenos en los melanocitos y el incremento de estrógenos se asocia con un incremento en la pigmentación relacionado con un aumento de la producción de melanina por estimulación de la actividad de la enzima tirosinasa. Existe un incremento de la pigmentación asociado al incremento de los niveles de estrógenos durante el embarazo o el uso de algunos anticonceptivos. El crecimiento del cabello es influenciado por la concentración de estrógenos; se ha demostrado que los folículos pilosos expresan las enzimas involucradas en la síntesis de estrógenos (5 -reductasa, aromatasa y 17 -hidroxiesteroide deshidrogenasa). Además, se ha observado expresión del receptor para estrógenos en folículos pilosos.

Andrógenos

La testosterona es el andrógeno circulante más potente y se produce principalmente en los testículos, los ovarios y la corteza suprarrenal.
Otros andrógenos, como la dehidroepiandrosterona (DHEA) y la DHEA sulfatada, se producen en la corteza suprarrenal, mientras que la androstenediona se produce principalmente en la corteza suprarrenal, los ovarios y en menor cantidad en los testículos.
Estos andrógenos son convertidos en testosterona y dehidrotestosterona (DHT). La DHT se sintetiza en órganos periféricos. La testosterona y la DHT se unen al receptor de andrógenos (AR). El AR está presente en queratinocitos, sebocitos, glándulas sudoríparas, fibroblastos y melanocitos. Se ha demostrado síntesis de andrógenos en la piel, principalmente en las glándulas sebáceas y sudoríparas.
El crecimiento de las glándulas sebáceas y la producción de sebo en la pubertad son procesos dependientes de andrógenos. Los andrógenos estimulan la proliferación de los sebocitos; además, inducen el crecimiento de los folículos pilosos en áreas específicas, denominadas androgénicas, como la barba, las axilas y el pubis. Sin embargo, en la piel cabelluda de hombres predispuestos ocasionan calvicie. Los andrógenos modulan el grosor de la dermis y la epidermis, estimulan la hiperplasia de la epidermis e inhiben la cicatrización; además, se han implicado en la fisiopatología del acné, estimulan la producción de sebo y son importantes factores implicados en la comedogénesis e inflamación.

Insulina

Es una hormona secretada por las células del páncreas. Existe evidencia de que favorece la angiogénesis. Se ha relacionado con aceleración del crecimiento del cabello. In vitro, se une al receptor de IGF-1 y es esencial para el crecimiento de folículos pilosos. Adicionalmente, a dosis elevadas estimula la proliferación y diferenciación de los sebocitos.
Leptina
Es producida por los adipocitos, es una hormona que regula el peso corporal mediante la supresión del apetito y la estimulación del gasto energético. Su concentración en suero y la expresión de su gen se correlacionan con el contenido de tejido adiposo. En la piel se ha relacionado con la preservación y regeneración de la misma, así como con la progresión del ciclo del cabello. Promueve la cicatrización de heridas y modula el crecimiento del pelo al incrementar la actividad mitocondrial. Se ha relacionado con la inhibición del envejecimiento de la piel.
Algunos factores de crecimiento estimulan la proliferación y migración de queratinocitos y otros inhiben su proliferación. En el primer grupo se encuentran el factor de crecimiento epidérmico, el factor de crecimiento de fibroblastos, el factor de crecimiento de hepatocitos, el factor de crecimiento nervioso, el IGF, el factor de crecimiento de granulocitos-macrófagos y endotelina 1. Los inhibidores incluyen la superfamilia del factor transformante e interferón(6).

La piel ¿una glándula?

Así como el sistema endócrino actúa en la piel, la piel tiene capacidad de producir hormonas que actúan sobre el eje HPA.
En la piel ocurre la síntesis de diferentes hormonas, neuropéptidos y sus correspondientes receptores funcionales, por lo que también se puede considerar como un órgano endócrino.
Existe un equivalente cutáneo del eje HPA que podría regular respuestas locales al estrés independientemente del nivel central.
Como se ha descripto, la piel expresa receptores para las hormonas del eje HPA que se activan por los neuropéptidos (CRH y péptidos derivados de POMC - endorfina, ACTH y hormona estimulante de los melanocitos). A su vez el estrés en la piel por ejemplo por la luz ultravioleta, dispara la producción local de CRH y los otros péptidos. Las señales generadas podrían contrarrestar los efectos locales del estrés y atenuar las respuestas cutáneas.
Sería una modulación heterotópica a través de la inhibición del feedback por el cortisol. Por analogía con el eje central, el estrés podría estimular la secreción y producción de ACTH de origen cutáneo que llevaría a la producción y secreción de queratinocitos los cuales inhiben el sistema inmune. La respuesta al estrés se manifiesta a nivel central y periférico.

La incubación de melanocitos epidérmicos normales y fibroblastos dérmicos con CRH dispara la cascada funcional con el mismo algorritmo del eje HPA.
Este efecto está ausente en los queratinocitos. Los melanocitos responden al CRH y ACTH aumentando la producción de cortisol. Lo mismo se ha observado en folículos pilosos.
Todas las hormonas son derivadas del colesterol y se clasifican en esteroides sexuales (andrógenos, estrógenos, progesterona), glucocorticoides (cortisol) y mineralocorticoides (aldosterona). Se sintetizan principalmente en glándulas suprarrenales, gónadas y el SNC. Hoy se conoce que la piel sintetiza o metaboliza estrógenos y andrógenos. Los queratinocitos son esteroideogénicos activos.
En la piel existe un sistema melatoninérgico/serotoninérgico. La piel tiene la maquinaria bioquímica que involucra la transformación secuencial de L-triptofano a serotonina. Ambas son degradadas en la piel. En melanocitos, queratinocitos y fibroblastos de la piel hay receptores para serotonina y melatonina. La serotonina es proedema, vasodilatadora, proinflamatoria y pruritogénica. A la melatonina se la implica en el proceso de crecimiento del cabello, en la fisiología de la pigmentación y en el control del melanoma. Este sistema preserva la integridad física y mantiene la homeostasis. Puede ser activado por el estrés medioambiental o por estímulos internos que rompen la homeostasis contrarrestando su efecto nocivo.
Resumiendo, en la piel se encuentra un equivalente del eje hipotálamo-hipófiso -adrenal, se sintetizan estrógenos y andrógenos, posee un sistema serotoninérgico/melatoninérgico que sintetiza y degrada serotonina y melatonina, receptores donde actúa el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo.
Las señales generadas por la piel estresada pueden dar respuestas rápidas vía neural o lentas humorales a nivel sistémico y/o local. Estas respuestas están dirigidas a contrarrestar los insultos medioambientales y/o modulando óptimamente los mecanismos homeostáticos de adaptación. Este es un sistema de comunicación multidireccional entre piel, SNC, SI y endócrino con otros órganos internos. La piel podría actuar como un sensor de disturbios internos o externos y por el sistema neuroendócrino cutáneo actuar como un productor-efector de señales neurales enviando las mismas a nivel local o a distancia a centros coordinadores o ejecutores (9).

IMAGEN

Efectos sistémicos del sistema neuroendócrino de la piel. PIT = Pituitaria (9).

A la consulta siguiente la paciente muy contenta me dijo: «usted es bruja». Había mejorado sustancialmente sin haber incorporado nada que no haya sido usado con anterioridad.
Lo diferente fue que en la primera consulta cuando le pregunté con que relacionaba el comienzo de sus síntomas me dijo «con la muerte de mi mamá. En el velatorio no pude abrazar a mis hermanos». Lloró largamente y me contó que durante años había sido abusada sexualmente por sus hermanos.
En los años siguientes volví a verla en dos oportunidades por la recurrencia de sus síntomas siempre más controlables. Su piel en general recuperó la elasticidad y humedad.

Conclusiones

Medio ambiente, estrés, mente, sentimientos, mediadores químicos, receptores, hormonas, historia, pensamientos, genética y mucho más, combinados en forma única, es lo que nos trae el paciente resumido en un síntoma, en una enfermedad, en una consulta.
Sólo en eso debemos pensar al mirarlo a los ojos, al hablarle, al solicitarle estudios, al decirle nuestra opinión, al tocar su piel. Al pensarlo.
Nunca será demasiado, insistir en que el paciente sea tratado como una unidad, no sólo conocer sobre diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
Si desarrollamos la capacidad de explorar la individualidad de ese paciente podremos tener un acercamiento adecuado.
Si puede el paciente percibir nuestro real interés en su persona, podremos ofrecer un acercamiento a psicólogos o psiquiatras para complementar la ayuda necesaria que el paciente puede estar requiriendo y que el médico por su formación, no puede ofrecerle.

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Maria Cristina Daraio
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