Psico Neuro Inmuno Endocrinología en la Medicina Veterinaria

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Por el Doctor Esteban Jesús Higuera Lizcano- “El científico no estudia la naturaleza porque sea útil; la estudia porque se deleita en ella, y se deleita en ella porque es hermosa. Si la naturaleza no fuera hermosa, no merecería la pena conocerla, y si la naturaleza no mereciera ser conocida, la vida no merecería ser vivida” (Henri Poincaré, matemático).

RESUMEN

Aunque desde tiempos muy remotos se sospechaba la relación entre el sufrimiento físico o emocional y la aparición o exacerbación de enfermedades. No existía suficiente evidencia científica para poder afirmarla. En los últimos 25 años las investigaciones en este campo han confirmado, que la interacción entre el psiquismo, el sistema nervioso central y el organismo es mucho más compleja y dinámica de lo que se pensaba; y que los sistemas inmunes, endocrino y nervioso comparten un lenguaje común actuando coordinadamente en el mantenimiento de la homeostasis y la defensa. Este artículo pretende explicar los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el efecto de las emociones sobre la salud y la enfermedad, a través de responder algunas interrogantes sobre: la psiconeuroinmunoendocrinologia, la respuesta psiconeuroendocrina al estrés, los mediadores cerebrales, los efectos negativos del distress, carga alostatica, alostasis, la depresión y, finalmente las manifestaciones clínicas o enfermedades relacionadas con el distrés todo estos conceptos aplicados en la clínica de la medicina veterinaria tanto individual y poblacional de pequeños y grandes animales domesticos.

Palabras Clave: Estrés, cerebro, sistema inmune, sistema endocrino.

INTRODUCCION

Esta monografía se realiza con el objetivo de la evaluación de la Diplomatura Organizado por el Departamento de Salud Mental de Escuela de Salud Pública de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba y la Asociación de Medicina del Estrés y Psiconeuroinmología (Amepine).

“El gran reto de la medicina, en este siglo, es seguir mejorando nuestro conocimiento acerca del impacto negativo del estrés crónico sobre los sistemas nervioso, endocrino, e inmune, con el propósito de implementar programas preventivos de intervención biopsicosocial y los aniamles domesticos ya que hoy en dia ya se habla de maltrato animal y bienestar animal ya hay un grupo importante de ONG y fundaciones que están pendiente de que esto se cumpla y asi no generar esos cambios de disconfort en el animal que es parte de la familia y también en la granja para su posterior beneficio y ser carne de calidad sin alta carga de cortisol.

Una situación estresante que altere uno de los sistemas del funcionamiento humano y animal afecta a los demás sistemas debido a las múltiples conexiones mente-cuerpo. El buen manejo de la relación médico-paciente y el éxito terapéutico producto de esta relación, requiere el entendimiento de las interconexiones de la mente, sistema nervioso, sistema endocrino, y sistema inmune.

Nuestra forma de pensar, creencias, y sentimientos no son nada menos que la actividad bioquímica en las células nerviosas de nuestro cerebro, la cual se expresa dentro de los sistemas endocrino e inmune determinando el estado de salud actual del individuo a pesar que se creía que los aniamles no pensaban ni tenían alma se ha demostrado que esa teoría es falsa. La evidencia científica, hoy en día, demuestra que al modificar nuestros pensamientos estamos modificando nuestra biología (Kiecolt-Glaser, McGuire&Robles, 2002; Cousins,1989). En este sentido, es necesario indicar que el cerebro es la línea de vanguardia de nuestro organismo en la defensa contra las enfermedades y el envejecimiento; y la mente representa el funcionamiento del cerebro (McEwen, 2008).

 Como indicamos anteriormente, en las dos últimas décadas hemos sido testigos de la gran transformación en la forma de entender la relación entre nuestra mente y salud, así como también entre nuestra mente y enfermedad. En el aspecto académico también hemos sido testigos del significativo aumento en el número de escuelas de medicina en USA, los cuales cuentan con departamentos dedicados a investigación y tratamiento bajo el paradigma mente-cuerpo, entre las que podemos citar la las universidades de Harvard, Columbia, UCLA, UC San Francisco, Pittsburgh, Stanford, Arizona, Miami, South Florida (USF). Un ejemplo interesante en este relativamente nuevo campo interdisciplinario es el trabajo realizado por Dean Ornish y colaboradores en la Universidad de California, San Francisco. Ornish reportó a principios de la década del 80′ que las enfermedades cardiovasculares podían ser “prevenidas o revertidas” en base a cambios en estilo de vida del paciente, el cual incluye un programa nutricional vegetariana y bajo en grasas saturadas, ejercicios físicos moderados, meditación, manejo del estrés y soporte social (Ornish, 1983). Estudios posteriores confirmaron los resultados reportados por Ornish. En la actualidad, el programa de modificación de estilo de vida de Ornish ha sido adaptado en otros centros de tratamiento de enfermedades cardiacas, diabetes tipo 2, y cáncer en USA y Europa (Ornish, 2005).

Antes de continuar con la explicación de estas interacciones multidireccionales y citar la evidencia científica disponible, lo cual forma la base del presente articulo, debemos reiterar que existen cuatro sistemas de procesamiento de información los cuales permanentemente interactúan en seres humanos: La mente, el sistema nervioso, el sistema endocrino, y el sistema inmune. Estos cuatro sistemas se comunican mutuamente y de manera permanente. El estudio y explicación de estas interacciones esta a cargo del nuevo paradigma de la salud conocido ampliamente en el mundo académico como la psiconeuroinmunoendocrinología (Young&Welch, 2005)

Psiconeuroendocrinología artículos sobre Neuroendocrinología, Inmunoendrocrinología, Neuroinmunología y Psiconeuroinmunología que plantean una nueva forma de ver al hombre como un todo y a la enfermedad como resultado de un desequilibrio en la intrincada red de mensajes, señales y respuestas en la que moléculas como las citoquinas, las hormonas, los neurotransmisores y otras sustancias juegan un rol capital al aumentar o disminuir ante estímulos emocionales o electrofisiológicos. La autoinmunidad ha sido vista como la pérdida de la tolerancia. El sistema inmune pierde el reconocimiento de lo propio para determinados antígenos.

La Respuesta Fisiológica del Estrés

Los estresores y las respuestas del estrés son conceptos totalmente distintos. La respuesta fisiológica del estrés, conocida también como “fight-or-flight”, fue descrita inicialmente por Walter Cannon en 1915 al referirse a la respuesta del animal dentro del laboratorio de experimentación ante una situación de amenaza o presión externa. Cannon en su obra Cambios Corporales in Situaciones de Dolor, Hambre, Temor y Rabia explica en forma detallada que la respuesta fisiológica del estrés nos permite reaccionar ante una situación de emergencia con todo nuestro potencial físico, superar el peligro, y lograr un proceso de adaptación frente a las circunstancias que nos rodea. Este principio de homeostasis fue el concepto central en el modelo de estrés descrito por Cannon en 1932 con la publicación de su obra: La Sabiduría del Cuerpo, refiriendose a la estabilidad de los sistemas fisiológicos que mantienen la vida. Este proceso de adaptación fue descrito con mayor detalle por Hans Selye en 1936 denominandolo El Síndrome de Adaptación General. Selye caracterizó el síndrome de adaptación general como una respuesta fisiológica representada por tres fases definidas. La primera fase denominada Reacción de Alarma, en la cual las glándulas adrenales producen adrenalina y cortisol con el propósito de restaurar la homeostasis. Dicha restauración de la homeostasis inicia la segunda fase llamada Resistencia, en la cual la adaptación del organismo llega a un estado óptimo. Si el estresor persiste, se inicia una tercera fase conocida como Agotamiento, en la que el organismo abandona el proceso de adaptación y culmina en la enfermedad o muerte. La nueva información producida por estudios científicos en neuroendocrinología y psiconeuroinmunología en este nuevo siglo, nos permite entender con mayor detalle la respuesta fisiológica del estrés, las interacciones multidireccionales entre los cuatro sistemas antes mencionados y sus consecuencias en la salud del individuo (Steinman, 2004). Es necesario tener en cuenta que los estudios de la respuesta del estrés realizados por Cannon y Selye fueron llevados a cabo estrictamente con animales en el laboratorio de experimentación, mientras que los estudios actuales incluyen muestras con seres humanos. Sin lugar a dudas, los estudios de Lazarus (1993) y la inclusión del concepto de evaluación cognitiva (appraisal) y estrés percibido han permitido desarrollar nuevas líneas de investigación indicándonos que no todas las situaciones de estrés evocan el mismo tipo de respuestas fisiológicas del estrés, como en los estudios de Cannon y Selye. Las investigaciones científicas acerca del estrés en seres humanos demuestran la existencia de factores ambientales, culturales, estrato social, actitudinales, y rasgos de personalidad que cumplen un rol mediador y modulador en la respuesta fisiológica del estres (Goldstein & Eisenhofer, 2000). Así mismo, esta demostrado que la respuesta del estrés puede ser diferente cuando se tiene en cuenta el sexo del individuo. Existe evidencia científica que el sexo masculino reacciona de manera diferente cuando se trata de manejar las diferentes situaciones de amenaza o estresores (Taylor et al., 2000). En términos generales, la respuesta fisiológica del estrés es activada por un estresor. Esta respuesta fisiológica cumple una misión protectora y es activada en forma instantánea. Se inicia en el hipotálamo con la producción del Factor Liberador de Corticotropina (CRF) dirigida al sistema circulatorio de la Glándula Pituitaria, la cual, segrega la Hormona Adenocorticotropa (ACTH) a través del eje hipotálamo-pituitaria-suprarrenal (HPA axis) produciendo hormonas glucocorticoides, especialmente cortisol (McEwen, 2007). De igual manera, la respuesta fisiológica del estrés activa el eje simpático-suprarrenal medular (SAM), el cual genera la secreción de catecolaminas como la adrenalina y noradrenalina. Estas hormonas permiten un aumento en la concentración de glucosa en la sangre facilitando un mayor nivel de energía, oxígeno, alerta, poder muscular y resistencia al dolor; todo esto en cuestión de minutos. La liberación de dichas hormonas permite el inicio de un proceso de comunicación inmediata con el sistema nervioso autónomo, a través de los sistemas simpático y parasimpático y permiten enlazar la experiencia del estrés con los componentes psicofisiológicos de la emoción preparando al organismo para un estado de alerta (Padgett &Glaser, 2003). Está establecido de que el estrés libera otros factores y hormonas neuroendocrinas que regulan el sistema inmune. Estas incluyen la hormona del crecimiento (GH), la prolactina, vasopresina, glucagón, endorfinas, encefalinas y occitocina entre otras. El cortisol liberado por las glándulas suprarrenales facilita la preparación del sistema inmune para manejar sus defensas contra bacterias, viruses, heridas e inflamaciones (Marketon & Glaser, 2008). Los mecanismos psicofisiológicos de la respuesta del estrés juegan un rol esencial en el proceso de adaptación y supervivencia. El incremento de cortisol, adrenalina, noradrenalina y otras hormonas generadas durante la situación de estrés cumple una función eminentemente protectora y de supervivencia, siendo la función primordial mantener el equilibrio homeostático. Estos sistemas reguladores de glucocorticoides y hormonas liberadas durante la respuesta fisiológica del estrés facilitan el proceso de adaptación del organismo (McEwen & Wingfield, 2003).

Una Nueva Visión Acerca del Estrés

Estudios recientes en psiconeuroinmunología y neuroendocrinología nos demuestran la necesidad de reevaluar los modelos conceptuales tradicionales acerca del estrés. En primer lugar, es necesario dejar establecido que el modelo cognitivo del estrés percibido tiene un correlato eminentemente fisiológico en el lóbulo frontal del cerebro por lo que es necesario reconocer que la experiencia del estrés se inicia en el cerebro, afecta al cerebro, y a su vez, al resto de los sistemas que conforman nuestro organismo (McEwen, 1998; Sapolsky, 1996). En este sentido, podemos afirmar que el cerebro es el órgano central de la respuesta fisiológica, psicológica, y comportamental del estrés. La percepción del individuo como ingrediente cognitivo elaborado en el lóbulo frontal del cerebro determina ciertamente lo que es “estresante”. En segundo lugar, estudios realizados en neuroendocrinología demuestran que cuando la respuesta del estrés percibido se transforma en un proceso crónico, esta facilita el inicio de un estado de distrés emocional en la que se observa una excesiva utilización o manejo ineficiente de hormonas, corticoesteroides, y catecolaminas por parte de los ejes neuroendocrinos (McEwen, 2007). Este estado de distrés emocional o estrés crónico produce un impacto negativo en el sistema nervioso activando cambios bioquímicos y un desbalance hormonal que repercute en los sistemas endocrino e inmune (Dhabhar & McEwen, 1997). Ciertamente este proceso nos permite entender y apreciar la naturaleza multidireccional de las interacciones entre los estresores, el cerebro y los sistemas endocrino e inmune (Sapolski, Romero&Munck, 2000).

El avance científico en el campo de la psiconeuroinmunoendocrinología ha facilitado un nuevo entendimiento acerca de la importancia del ambiente social y estilos de vida como factores mediadores del impacto negativo en la salud física y mental del individuo. Esta claramente establecido que este impacto negativo propicia el desarrollo de un significativo número de enfermedades de carácter sistémico como por ejemplo, la inflamación crónica, la artritis reumatoide, fibromialgia, fatiga de las glandulas suprarrenales, enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes tipo 2, obesidad, síndrome metabólico, asma, cáncer, depresión, y otras enfermedades inmunosupresoras. El deterioro en la salud es el resultado del proceso permanente de comunicación multidireccional a través del cerebro (estrés percibido), sistema nervioso autónomo, el sistema endocrino, y el sistema inmune (Taub, 2008). Son estos cuatro sistemas los que están organizados para proteger el organismo con el proposito de lograr un equilibrio homeostático ante una situación aguda de estrés; Sin embargo, irónicamente, son estos mismos sistemas los que contribuyen a crear un desbalance bioquímico durante la experiencia de estrés crónico. Es importante dejar establecido que el estado de estrés crónico facilita, a la vez, estilos de vida poco saludables que únicamente contribuyen a empeorar la situación de estrés. Tenemos como ejemplo el uso excesivo de alcohol, consumo de drogas, y un consumo elevado de calorías (Armeli,Todd&Mohr, 2005). Este nuevo punto de vista acerca del estrés nos urge darle una mayor importancia al ambiente social y a los estilos de vida adquiridos por el individuo, como también nos exige otorgar prioridad al estudio de la cronicidad en la experiencia del estrés percibido.

DESARROLLO DE LA INVESTIGACION

En vista de lo que hemos desarrollado teóricamente y con medicina basada en evidencia científica y en la experiencia en la investigación se tomo como modelo experimental los perros, vacas, caballos, ratones etc.. por medio del método científico para tomar notas de los objetivos que nos hemos planteado que es demostrar que el disestres juaga un rol muy importante en la salud integral del animal y el ser humano ya que el ser humano es el que va a ser determinante en la vida del animal ya que el interviene directa e indirectamente en su vida que le ha cambiado la epigenetica es por ello los cambios genéticos que ha desarrollado los animales hasta la época actual.

Acontinuacion se les presenta un estudio de tipo epidemiológico donde se desarrolló una investigación de vigilancia epidemiológica pasiva y activa en un consultorio dermatológico donde se tomaron muestras de perros y personas ya que se estaba estudiando si hay la presencia de Leishmaniasis en este caso Leishmania visceral es una enfermedad de tipo económica, de un estrato social popular, presencia de animales sin control sanitario esto demuestra indicativo de alteración del ser bio psico social en este estudio se demostró que habían hogares infestados con el protozoario tanto los perros y los niños de esta manera se puede correlacionar como variable dependiente el desbalance del eje-hipotalamo-hiposis-adrenal y allí entramos en el terreno estudiado en la diplomatura psiconeuroinmunoendocrinologia donde se le han suministrado a perros el neurotransmisor Oxitocina intramuscular, subcutánea o sublingual de 5 a 10 U.I. Hormona de la felicidad y sociabilidad encargada del bienestar y apego en los individuos para disminuir la CRH y cortisol y aumentar las endorfinas y asi modular el sistema inmune del animal y asi fortalecer la salud de los animales en peligro ya que los infectados deben ser eutanasiados asi como muchas armas terapéuticas como la melatonina es muy usada por veterinarios para aumentar la Th1 inmunidad celular para los casos en cáncer, ya se esta midiendo la curva del cortisol de la mañana y la tarde para evaluar el disestres en el animal, tenemos también como modelo experimental a unos perros de la guardia canina en Lima Peru, al estar siempre estimulados a la alerta y agresividad están sometidos a una constante liberación de cortisol y estar en fatiga adrenal clínicamente estaban con piodermatitis resistente a los antibióticos recidivante, había pilo erección al quedarse encerrados al ver a los otros animales entrenarse y al ser llevados con bozal siempre estos se inmunosuprimian alterando el eje hipotálamo-hiposis-adrenal desestabilizando tanto el sistema digestivo bajando de peso alterando su microbiota intestinal, también se ha demostrado que modificando la microbiota con simbióticos y transplante de heces fecales de animales sanos puede mejorar la digestibilidad y capacidad inmunitaria del individuo esto nos puede ayudar desde el punto de vista preclínico en miras a ser aporvado en la medicina humana todos estos valores hematológicos tanto de cortisol, serotonina plaquetaria, adrenalina, noradrenalina, oxitosina sérica etc.. se están aplicando en la medicina veterinaria para control de calidad de vida y también en el bienestar animal para obtener mejor calidad de la carne antes de ser beneficiada es también justificación del uso de la Psiconeuroinmunoendocrinologia asi como se usa la oxitocina para la bajada de la leche en el momento del ordeño esto lo planteamos para el momento previo a la movilización de animales a otras zonas para evitar la merma y el desbalance homeodinamico.

INFORMACION GENERAL DE LA INSTITUCION

INSTITUCION:  : Ambulatorio Urbano Dr. Efraín Abad Armas, Hospital Civil de Maracay, Servicio de Dermatología Sanitaria Aragua, CENTRO INTERNACIONAL DE INVESTIGACION Y ADIESTRAMIENTO SOBRE LEPRA, LEISHMANIASIS Y ENFERMEDADES AFINES DE LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Y ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

UBICACIÓN:  El costado Oeste de la plaza Bolívar de Maracay, cubriendo una cuadra desde la avenida Bolívar y la avenida Miranda de la ciudad de Maracay, Estado Aragua Venezuela    Coordenadas 10° 14′ 58.91″ N 67° 35′ 40.47″ W 

FECHA DE INICIO:     1 de Septiembre de 2015.

FECHA DE CULMINACIÓN:     __23 de Octubre de 2015.

TUTOR ACADEMICO: M.V. Darwuin Arrieta

TUTOR DE CAMPO_ M.D. José Miguel Atencio

UBICACIÓN DE LA EMPRESA.

            El costado Oeste de la plaza Bolívar de Maracay, cubriendo una cuadra desde la avenida Bolívar y la avenida Miranda de la ciudad de Maracay, Estado Aragua Venezuela    Coordenadas 10° 14′ 58.91″ N 67° 35′ 40.47″ W. 

RESEÑA HISTORICA

El Ambulatorio Urbano Dr. Efraín Abad Armas, antiguamente Clínica Maracay y Hospital Civil de Maracay es un centro de atención primario de salud (tipo III), ubicado en el costado Oeste de la plaza Bolívar de Maracay, cubriendo una cuadra desde la avenida Bolívar y la avenida Miranda de la ciudad de MaracayVenezuela. El Hospital Civil de Maracay, cuna de la cirugía en Venezuela, fue inaugurado el 19 de diciembre de 1930 por el entonces presidente de Venezuela Juan Vicente Gómez.

Fotografía del Hospital Civil de Maracay en el año 1930.

El edificio, diseñado por el arquitecto Carlos Guinand Sandoz, es actual patrimonio cultural del estado Aragua y recibió su actual epónimo en 1995 como homenaje a uno de los fundadores pediatras de la institución. El Ambulatorio da atención a más de 1.500 pacientes con VIH provenientes de todo el estado Aragua. La creación y mayor parte de la Red Nacional de Dermatología Sanitaria está ligada históricamente a la figura del Dr. Jacinto Convit, quien concibió su creación desde muy temprano en su carrera con el fin de extender las labores de asistencia a los pacientes afectados con Lepra a nivel nacional.

El Dr. Jacinto Convit con el Armadillo de 9 bandas

Sus orígenes se remontan a 1937 cuando se crea el Servicio de lucha contra la lepra, adscrito a la Dirección de Asistencia Social del Ministerio de Sanidad, persistiendo bajo tal nominación hasta el año 1962 cuando se transforma en la División de Dermatología Sanitaria, bajo la tutela de su primer médico adjunto el Dr. Carlos Sisirucá, cuyo nombre hoy día funge de epónimo a la coordinación central de los servicios. Y el Dr. Convit, hasta casi sus 100 años de vida, se desempeñó como médico Jefe de la División de Dermatología Sanitaria, bajo la dependencia del Ministerio para el Poder Popular de la Salud, y la supervisión asistencial y académica del Instituto de Biomedicina.

En 1946, el Dr. Convit siendo médico director de los servicios antileprosos, presenta ante la Comisión Planificadora de Instituciones médico-asistenciales, el plan general de lucha antileprosa a escala nacional, sirviendo esto como base para la creación de la actual Red. Esta visión fue compartida entre el Dr. Convit y su maestro y mentor, el Dr. Martín Vegas, y en 1941 se concatenaron los hechos que derivaron en la creación del Instituto Nacional de Dermatología.

Con el fin de proveer un aval institucional tanto al Instituto Nacional de Dermatología como a la División de Dermatología Sanitaria, se crea el 2 de Noviembre de 1960, la Asociación para la Investigación Dermatológica (hoy parte y pilar esencial e histórico de la Fundación Jacinto Convit). Dicha Asociación fue creada con el objeto de organizar, mantener y administrar los diversos laboratorios de investigación dermatológica existentes en el país.

Ya para 1967, existía en Venezuela una completa infraestructura asistencial conformada no sólo por la División de Dermatología Sanitaria del Ministerio de Sanidad, sino también por la Cátedra de Dermatología de la Escuela de Medicina José María Vargas y el Servicio de Dermatología del Hospital Vargas, los cuales para la época eran reconocidos como centros de talla mundial, siendo uno de los dos únicos centros junto al St. John Hospital for Skin Diseases de Londres en estar acreditados por el American Board of Dermatology.

Ya para la década de los 70, se presentan una serie de hitos históricos para la Red de Dermatología Sanitaria. El 11 de Junio de 1973 se crea la sede del Centro Internacional de Investigación y Adiestramiento sobre Lepra y Enfermedades afines de la Organización Mundial de la Salud, con el fin de desarrollar investigación científica y métodos operacionales y administrativos efectivos para el control de la Lepra y otras enfermedades tropicales. A este hecho le sigue la creación del Centro para el estudio y control en Lepra y otras enfermedades tropicales de la Organización Mundial de la Salud con sede en el Instituto de Biomedicina, lo cual termina de reflejar el reconocimiento mundial que comenzaba a adquirir tanto el Instituto como la División de Dermatología Sanitaria.

En 1979 se abre el curso de postgrado en Dermatopatología, y se eleva a rango académico la práctica asistencial en Dermatología sanitaria, tras abrirse un curso de postgrado que comienza a recibir becarios de la oficina Sanitaria Panamericana, así como a entrenar médicos locales que vuelven posteriormente a sus regiones a dirigir los servicios.

En el año 2006 el Dr. Convit, con el Dr. Alberto Paniz Mondolfi como Supervisor Nacional de Epidemiología y Control de Lepra y Leishmaniasis, se realiza un trabajo a escala nacional que permitiese evaluar las áreas de hiperendemicidad de ambas enfermedades así como su caracterización en el área de epidemiología molecular y su potencial repercusión en el diseño de políticas de control para ambas enfermedades.

La infraestructura física de la Red está conformada por  treinta y un (31) Servicios de Dermatología Sanitaria Regionales (SDSR), ubicados a lo largo del territorio nacional, excepto los estados Amazonas y Delta Amacuro, cubiertos por las Unidades para el control y la investigación de las enfermedades endémicas.

MISION

La Red Nacional de Dermatología Sanitaria tiene como misión constituir y mantener el frente de batalla contra la Lepra y otras afecciones cutáneas endémicas en el territorio nacional y en este caso en la región de Aragua. Se encuentra formado por un equipo humano extraordinariamente calificado, compuesto por Dermatólogos sanitarios, Inspectores sanitarios y personal de enfermería y promoción social. Son estos Dermatólogos sanitarios quienes llevan a cabo la lucha anti-leprosa en las zonas rurales de Venezuela, así como de otras afecciones endémicas tales como Leishmaniasis (cutánea y visceral), oncocercosis, ectoparasitosis y micosis cutáneas.

VISION

La Red Nacional de Dermatología Sanitaria de Aragua constituye el frente de batalla contra la Lepra y otras afecciones cutáneas endémicas en el territorio nacional y una Labor promocional a favor del abnegado cuerpo de profesionales que dedica su práctica a la asistencia de la población venezolana en zonas geográficamente aisladas del territorio nacional. Esto con la finalidad contribuir al fortalecimiento y modernización de los servicios y el personal que en ellos labora. Es nuestra responsabilidad también proveer a dichos profesionales de todo apoyo logístico que complemente su invaluable labor para con el país. Se realiza un trabajo a escala nacional que permitiese evaluar las áreas de hiperendemicidad de ambas enfermedades así como su caracterización en el área de epidemiología molecular y su potencial repercusión en el diseño de políticas de control para ambas enfermedades.

OBJETIVOS

GENERALES

Vigilar, Organizar, Educar, Diagnosticar y tratar las enfermedades emergentes y reemergentes de interés de la Organización Mundial de la Salud y Organización Panamericana de la Salud tales como (Enfermedad de Hansen, Leishmaniasis cutánea y Visceral, Oncocercosis y Todas relacionadas con la piel)

ESPECIFICOS

  • Organizar, mantener y administrar los diversos laboratorios de investigación dermatológica existentes en el país.
  • Desarrollar investigación científica y métodos operacionales y administrativos efectivos para el control de la Lepra y otras enfermedades tropicales.
  • Recibir becarios de la oficina Sanitaria Panamericana, así como a entrenar médicos locales que vuelven posteriormente a sus regiones a dirigir los servicios.
  • Evaluar las áreas de hiperendemicidad de ambas enfermedades así como su caracterización en el área de epidemiología molecular y su potencial repercusión en el diseño de políticas de control para ambas enfermedades.
  • Reducir el impacto de la enfermedad sobre la población.
  • Establecer estrategias operativas de organización y participación  de los Servicios de Dermatología Regional (SDSR) con la comunidad.
  • Establecer medidas de vigilancia, prevención, control y transmisión de la enfermedad.   
  • Promover la salud del paciente, facilitándole información y fomentando el autocuidado.
  • Educar a los pacientes de cómo debe hacer para prevenir este tipo de enfermedad y no llegar a complicaciones.
  • Orientar al paciente que debe mantener una higiene corporal adecuada y una buena alimentación.
  • Vigilar la piel del paciente.
  • Evaluar al paciente según los factores de riesgo que presenta para bridarle el tratamiento adecuado para su mejoría.
  1.   ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

Organigrama  Servicio Dermatología Sanitaria Regional Estado Aragua

OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICO

Demostrar la importancia del control del estrés en la salud de los animales de compañía y los de granja para un mejor performance.

Probar el efecto de la oxitocina en los perros agresivos

Incentivar la investigación de los neurotransmisores presentes en el eje-hipotalamo-hipofisis-adrenal y gonadal en los modelos experimentales animales tanto en aniamles de compañía y granja

Demostrar el efecto del 5HTP y Melatonina en patologías neurodegenerativas y de comportamiento

JUSTIFICACION

En los últimos años se ha demostrado la importancia de las mascotas, animales de compañía, animales de granja en nuestras vidas como un miembro de la familia que juega un rol muy importante ya que ya se esta tanto en las leyes, constituciones para protegerlos del maltrato animal y ya se habla de eutanasia humanizada, vida sin dolor y es motivo de esta monografía de investigar y demostrar los efectos de los neurofarmacos que estimulan o inhiben las cascadas bioquímicas de los ejes biológicos tales como el Eje Hipotalamo- Hipofisis – Adrenal como piedra angular de este estudio para entrar en el mundo de la Psico Neuro Imnuno Endocrinología ya que dependemos de la epigenetica que son factores determinantes de la salud humana tenemos también enfermedades que son de importancia de salud pública que van a ejercer un protagonismo en este estudio como la leishmaniasis, Brucelosis, Leptospira, Rabia etc… cuando el animal va a matadero si esta estresado va a liberar más cortisol, pH desciende, la carne se torna a carne pálida suave y exudativa y en los animales de compañía que están largos periodos de confinamiento llevando una vida antinatura va a desencadenar unos fenómenos fisiopatológicos a desarrollarse tanto agudo y crónicamente tornándose a degenerativa.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Debido al estrés prolongado que están expuestos los animales de compañía actualmente se ha expuesto como objetivo demostrar el efecto a nivel neuroendocrino con los neurofarmacos tales, melatonina, oxitocina, 5HTP, y asi poder medir u dosar las curvas de cortisol, MOPEG, PCr ultra sensible, y asi poder estandarizar los niveles que se acercan a la media para dosar a futuro estos marcadores tanto en animales domésticos y de granja para las distintas patologías más comunes.

HIPOTESIS

Hipotesis nula

Tiene efecto la oxitocina en los animales agresivos que  están expuestos a estrés prolongado en las perreras municipales brigada canina

Hipotesis alternativa

Tiene ningun efecto la oxitocina en los animales agresivos que  están expuestos a estrés prolongado en las perreras municipales brigada canina

MATERIALES Y MÉTODOS

Modelo experimental: Canis familiaris

N: 10

Metodo estadístico: ANOVA

Estudio de casos

Materiales Oxitocina de 10 UI/ML (via de administración farmacológica intramuscular (IM), Subcutanea (SC), Sublingual (SL)  Nasal (N)

Jeringa de 10ml con aguja hipodérmica de 30G

Tubos vacutainer tapa azul y tapa roja de serología

Test colorimétrico y enzimático de marcadores biológicos

MARCO TEORICO

La administración de oxitocina se ha propuesto como un tratamiento para los síntomas centrales del trastorno del espectro autista (TEA), incluido el déficit social-comunicativo. Ensayos clínicos anteriores han investigado la eficacia y seguridad de la administración de dosis única y de largo plazo con oxitocina intranasal para individuos con TEA. Todos los estudios sugieren que las dosis únicas y la administración a largo plazo son bien toleradas y no se han informado eventos adversos graves. Sin embargo, la eficacia de la administración de oxitocina a largo plazo es controvertida. Algunos estudios han reportado una mejoría significativa de los síntomas centrales de la ASD por la administración de oxitocina a largo plazo, mientras que otros estudios no mostraron tal mejoría. Para dilucidar los factores que influyen en la eficacia de la administración de oxitocina, es necesario examinar los efectos de los programas de administración (p. Ej., Cantidad de dosis, frecuencia por día) y características de los participantes (por ejemplo, edad, sexo, capacidad intelectual). Además de las dudas sobre la eficacia de determinados métodos de administración, quedan dudas sobre el mecanismo de acción de la oxitocina intranasal en el sistema nervioso central. El examen de los cambios en los fundamentos neurales del comportamiento social y los niveles simultáneos de oxitocina en la sangre o en el líquido cefalorraquídeo podría ser importante para dilucidar la farmacocinética de la administración intranasal de oxitocina, que podría ser esencial para establecer tratamientos óptimos de oxitocina para las personas con ASD. Quedan preguntas sobre el mecanismo de acción de la oxitocina intranasal en el sistema nervioso central. El examen de los cambios en los fundamentos neurales del comportamiento social y los niveles simultáneos de oxitocina en la sangre o en el líquido cefalorraquídeo podría ser importante para dilucidar la farmacocinética de la administración intranasal de oxitocina, que podría ser esencial para establecer tratamientos óptimos de oxitocina para las personas con ASD. Quedan preguntas sobre el mecanismo de acción de la oxitocina intranasal en el sistema nervioso central. El examen de los cambios en los fundamentos neurales del comportamiento social y los niveles simultáneos de oxitocina en la sangre o en el líquido cefalorraquídeo podría ser importante para dilucidar la farmacocinética de la administración intranasal de oxitocina, que podría ser esencial para establecer tratamientos óptimos de oxitocina para las personas con ASD.

Hasta  ahora,  diferentes  estudios  han  indicado   los  efectos  de  OXT  en  las  conductas  prosociales,  en  especial en la filiación y la empatía (Poulin, Holman, &  Buffone,   2012),   en   la   regulación   del   estrés,   la   interacción   social,   la   crianza   y   el   sentimiento   de   confianza  hacia  los  otros  (Kumsta  &  Heinrichs,  2013; Lucas-Thompson   &   Holman,  2013)   y   la   conducta moral (Pfeiffer, 2013).

Estos   hallazgos   en   torno   a   la   expresión   variable  de  OXT  a  nivel cerebral  podrían  configurar  una  vía  neurobiológica  para  diferenciar  los  trastornos  de  la  personalidad  desde  marcadores  moleculares putativos  que  constituyen  una  red  génica  y  molecular  particular.

Se sabe que la oxitocina, un neuropéptido, permite funciones del sistema nervioso periférico relacionadas específicamente con el sistema reproductor. Sin embargo, la función modulatoria de la oxitocina en el comportamiento social ha sido reconocida en las últimas décadas a través de su liberación en el sistema nervioso central. Del mismo modo, algunos estudios han mencionado que la oxitocina es un ansiolítico prometedor cuando un individuo ha estado expuesto al estrés social. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión es mostrar una caracterización de la oxitocina y su relación con las interacciones sociales y el estrés social, a través de los resultados de estudios tanto en animales como en humanos. Además, esta revisión pretende mostrar la importancia de promover el estudio de la oxitocina debido a los vacíos teóricos y experimentales en su investigación actual, al conocer las posibles cualidades ansiolíticas de esta hormona. (Flores, 2016)

La Diplomatura propuesta tiene como base conceptual que el sistema de Estrés en el ser humano es el sistema más representativo de la unidad “Mente-Cuerpo”. Ello se debe a que mediante su estudio se puede abordar la interacción permanente de los subsistemas psíquico, inmunológico y neuroendócrino. Por consiguiente, es la base adecuada para poner a la persona en su integridad como sujeto principal en la enseñanza de las Ciencias de la Salud. La palabra Estrés (del inglés “stress” y del latín “stringere”), es utilizada en Física para definir la capacidad de un cuerpo para volver a su estado anterior luego de haber sido sometido a una determinada presión.

Fue traída al campo de la salud humana para sintetizar el concepto de Síndrome General de Adaptación enunciado por Walter Cannon (1) y demostrado por Hans Selye (2) que consiste en una movilización de órganos y sistemas ante lo desconocido y ante aquello que se percibe como peligroso o amenazante para la vida. Es un sistema fisiológico normal que se activa de manera instantánea, autónoma e inconsciente. Disponen de él todos los seres vivos para conseguir adaptarse a los cambios que suceden tanto en su entorno ambiental como en su medio interno visceral. En el ser humano, por su evolución, desarrollo neuropsíquico, mental y espiritual este mecanismo también se activa por cambios y conflictos en su interior psíquico, intelectual y emocional. Por eso se considera hoy al mecanismo de estrés como un sistema de monitoreo permanente sobre el entorno externo socio, ecológico, ambiental y del entorno interno, la interioridad órgano visceral.

En el ser humano a algo mucho más complejo, su interior intelectual, cognitivo, psíco emocional, filosófico y espiritual. Sobrevivieron y sobreviven las especies que lograron su mejor desarrollo, por lo que el sistema de estrés o de adaptación es indispensable para la supervivencia, está permanentemente activo mediante sucesivos desequilibrios y nuevos equilibrios homeostáticos (alostasis) de sus subsistemas. Permite el juego de la vida. Los cambios o desequilibrios desaparecen al cesar la acción del agente estresor volviendo el organismo a un nuevo estado de equilibrio (homeostasis) que siempre será distinto al que pre existía. El consumo de energía para esos procesos lleva a un natural desgaste del organismo que llamamos “carga alostática”. En el ser humano este proceso de adaptación es mucho más complejo porque el mecanismo del estrés se desencadena ante múltiples circunstancias que son solamente humanas relacionadas con el pensamiento superior, la capacidad de razonar, imaginar, sufrir, alegrarse, futurizar, planificar, ejecutar, moderar adecuada o inadecuadamente las emociones, etc.

La magnitud y duración de la respuesta será modulada a través de un proceso cognitivo: la cualidad y calidad que se le atribuya a lo percibido. Selye describió al estrés como “un padecimiento simultáneo de todo el organismo ante una injuria o noxa” y propuso que “estrés” era sinónimo de “sufrimiento” concepto más entendible en la actualidad. Se traduce en alteraciones del sistema nervioso autónomo (predominantemente el simpático), del sistema neuroendócrino y de manera anticipatoria observó cambios en el timo y ganglios linfáticos de sus animales de experimentación que anticipaban el involucramiento del sistema inmunológico. Hoy conocemos que este sistema d defensas primero se activa en la fase aguda y luego se deprime cuando el estrés se prolonga. También observó claramente en sus investigaciones que los animales de experimentación morían por hemorragia digestiva tal como sucedía en pacientes grandes quemados como lo había descripto el Cirujano inglés Curling muchos años antes.  Hoy sabemos  de la correlación e interacción entre sistemas por los aportes de  investigadores como el mexicano A. Rosenblueth (3) que trabajó con Cannon; en Psíco inmunología, desde las célebres experiencias de Adler (4)   a las demostraciones del argentino H. Besedovsky (5) sobre la estimulación del eje neuroendócrino del estrés ante determinadas concentraciones de IL 1 a nivel cerebral y  dio origen al concepto de “neuro inmuno modulación” y en Neuroendocrinología donde destacaron varios argentinos, desde  B. Houssay (6) hasta Taleisnik (7) entre otros.

 Estos y otros investigadores, entre ellos muchos latinoamericanos permitieron con sus aportes demostrar la interacción entre estos sistemas, las señales químicas que lo posibilitan y su funcionalismo interdependiente. De la unión de la Psicoinmunología y la Neuroendocrinología evidenciada en el sistema de estrés, nace el concepto PINE. La PINE muestra cómo los mecanismos de interacción entre los subsistemas se producen por medio de interleuquinas (o citoquinas), neuro-transmisores como adrenalina, noradrenalina, dopamina, serotonina, glutamato, etc.; hormonas hipotalámicas, hipofisarias, tiroideas, suprarrenales y diversos neuropéptidos originados dentro y fuera del sistema nervioso (cerebrales, digestivos, renales, pancreáticos, cardíacos, etc.) y sus respectivos receptores. Nos permite reconocer la multiplicidad de funciones de los linfocitos y la idea del sistema inmune como una suerte de “cerebro móvil”, la descripción del sistema nervioso gastro intestinal que con sus neuronas constituye lo que hoy llamamos “el pequeño cerebro”; la existencia de neuronas en el corazón que abre expectativas con respecto a su papel en la emocionalidad; las secreciones endócrinas que éste órgano produce, como el Factor Natri urético Atrial descubierto por otro argentino, el Dr. De Bold, entre tantos otros hallazgos y descubrimientos que demuestran cabalmente la necesidad de ver y estudiar al ser humanos en su totalidad ante el fenómeno salud-enfermedad. Así se integró la PINE y esta transdisciplina explica la interacción fisiológica de los subsistemas del mecanismo del estrés,   con el fin de preparar el organismo para activar las   reacciones ancestrales ante el peligro, presentes aún en  las especies más primitivas: la huida o la lucha (con sus connotaciones emocionales más primarias; el miedo y la ira) que en el ser humano gracias a sus capacidades cognitivas  se representan muchas veces por la evitación o el afrontamiento (positivo o negativo) del agente estresor.

Los conocimientos de la PINE posibilitan explicar porque cuando el estrés se prolonga comienzan a aparecer alteraciones fisio-patológicas que dan origen a trastornos, síntomas, síndromes y enfermedades. Cuando la activación de los ejes o subsistemas del estrés sobrepasa la etapa aguda y se prolonga, se pasa a las siguientes fases que fueran descriptas por el propio Selye: de resistencia (estrés prolongado) y de agotamiento (estrés crónico). En ese aspecto, ha prosperado poco la utilización del término “distrés” que sería más apropiado y en general se habla de estrés refiriéndolo a lo que debería precisarse como estrés prolongado o crónico. Cualquier alteración en alguno de los subsistemas promueve la alteración de los otros. Existen tres sub sistemas principales: a) el sistema nervioso autónomo (SNA), que actúa de manera principal por medio de su rama Simpática; b) el sistema inmunológico (SI) que posee un mecanismo centinela que también se activa instantáneamente y; c) muy poco después el sub sistema neuro endócrino mediante la liberación de factores de liberación y hormonas del eje hipotálamo-hipofiso-tiroideo-suprarrenal. Cómo puede verse el sistema de estrés y sus subsistemas son el modelo clínico del funcionalismo psíco-inmuno-neuro-endócrino por excelencia.

Cuando el estrés se prolonga se producen cambios que permanecen y pueden afectar a todo el organismo provocando, desencadenando, reagudizando y complicando numerosas patologías médicas y puede influir negativamente en múltiples estados tales como el embarazo, la fertilidad, trastornos de conducta, el curso de post operatorios; la evolución de pacientes coronarios, las enfermedades psiquiátricas, infecciosas, oncológicas, y, tal como se ha demostrado últimamente siendo causa de alteraciones genéticas. Este es el amplio campo de estudio de los trastornos y enfermedades por estrés que se involucran en casi la totalidad de las patologías, estudiando asimismo de manera muy particular el avance en la sociedad actual de las enfermedades por estrés laboral y ciertas formas particulares como el “burnout”, hostigamiento o “mobbing” y “bullyng” y el estrés provocado por el uso intensivo de las nuevas tecnologías (“tecnoestrés”).

Para comprenderlos es necesario adquirir y repasar conocimientos de numerosos   campos en los que coexisten conocimientos e investigaciones básicas de biología celular que nos llevan al dominio de la proteómica y epigenómica, representadas por ejemplo en las diversas manifestaciones clínicas  provocadas  por los cambios epigenéticos de múltiples receptores proteicos  (de membrana o citoplasmáticos), de las alteraciones en las  funciones reparadoras de las proteínas de estrés , de proteínas y enzimas involucradas en los procesos de reparación del ADN o del envejecimiento (telomerasas u otras); en el estrés oxidativo, en la función de conexinas, etc. que fundamentan la aparición de desórdenes, trastornos, síndromes o enfermedades relacionadas con el estrés (ERE). Este es el vasto campo del conocimiento que propone la PINE a todos aquellos que investiguen y trabajen en salud humana.

CASOS CLÍNICOS

Luxación de rodilla posible ruptura de ligamento cruzado anterior y ligamento colateral medial y lesión de meniscos. Pre tratamiento con celulas madre + factores de crecimiento plaquetario + mesoterapia + proloterapia + estabilización de la articulación. Dislocation of knee possible rupture of anterior cruciate ligament and medial collateral ligament and lesion of menisci. Pre-treatment with stem cells + platelet growth factors + mesotherapy + prolotherapy + stabilization of the joint

Aplicación sistemico de celulas madre y factores de crecimiento derivado de plaquetas ##Aspiradomedular de la cresta iliaca para aislado de células madre mesenquimales derivadas de médula ósea ,en paciente canino 2años bull dog terrier caso clínico de artrosis de cadera (articulación coxo-femoral) y displasia de cadera grado 1 /Bone marrow-derived medullary aspirate for isolated bone marrow-derived mesenchymal stem cells in a canine patient 2 years bull dog terrier clinical case of hip osteoarthritis (hip-joint) and grade 1 hip displasia

Aspirado medular de la cresta iliaca para aislado de células madre mesenquimales derivadas de médula ósea ,en paciente canino 2años bull dog terrier caso clínico de artrosis de cadera (articulación coxo-femoral) y displasia de cadera grado 1 /Bone marrow-derived medullary aspirate for isolated bone marrow-derived mesenchymal stem cells in a canine patient 2 years bull dog terrier clinical case of hip osteoarthritis (hip-joint) and grade 1 hip dys

Paciente con ruptura de ligamento craneal cruzada en la rodilla además con los niveles de ALT, AP, BUN y Creatinina elevados por lo que se decide hacer el tratamiento con células madre. La Dra. Ortiz toma una muestra de sangre y de tejido adiposo para obtener HD-PRP y la Fracción Estromal Vascular (SVF) respectivamente. Una vez listo el bio medicamento, es activado con luces LED.

Paciente diagnosticado con EPM que afecta sistema nervioso central, causando en casos severos como este, la imposibilidad de caminar o incluso estar de pie. Es por esta razón que se decide proceder con el proceso de células madre. Se procesa una muestra de tejido adiposo para obtener la Fracción Vascular Estromal (SVF) y el HD-PRP, se activa con luz LED. Se infiltra una dosis epidural lumbosacra en varios puntos de acupuntura. Un mes después Mariscal estaba suficientemente fuerte para ponerse en pie y empezó su proceso de fisioterapia. Cinco meses después de su tratamiento con células madre, Mariscal pudo caminar por primera vez sin su silla de ruedas. Seis meses y dos semanas después, Mariscal puede comer pasto sin perder el balance. Un año después de su tratamiento, su estabilidad está sobre un 80% y su libido está de vuelta.

Paciente de 3 años diagnosticado con Displasia de cadera y Artitis en los ligamentos de codos y rodillas por lo que decide realizar el tratamiento con células madre. Se toma una muestra de sangre y de tejido adiposo para obtener la Fracción Vascular Estromal (SVF) y el HD-PRP respectivamente. Una vez listo el bio-medicamento es activado por luz LED y es infiltrado con siete dosis en las articulaciones afectadas y sistémicamente. Bull es un paciente que no recibió ninguna psicoterapia especial ni recibió ningún analgésico después del tratamiento. Bull continúa teniendo una excelente calidad de vida.

Paciente de 2.5 años con OCD en el miembro posterior izquierdo por lo que se decide realizar el tratamiento con células madre. Se toma una muestra de tejido adiposo para obtener la Fracción Vascular Estromal (SVF), se adiciona HD-PRC y se activa el bio-medicamento a través de luz LED

Un tratamiento con células madre les ha permitido a muchos animales tener una segunda oportunidad. Gracias a esta tecnología algunos incluso se han salvado de la eutanasia.

Mariscal quedó inválido debido a una enfermedad que afecta el sistema nervioso central, en lugar de sacrificarlo sus dueños decidieron intentar un tratamiento con células madre.

Dos meses después empezó a dar sus primeros pasos y ahora tiene una vida normal.

Esta tecnología funciona sacando células de la grasa e inyectándolas en los huesos o tejidos para reemplazar las células dañadas.

Bull era otro animalito que cojeaba y sufría dolor al caminar debido a una displasia de cadera y artritis en sus rodillas y codos. Un año después del tratamiento con células madre, es un perro feliz capaz de correr y saltar.

Valentino es otro de los pacientes que ha sido tratado con este método. Este caballo alemán de alto rendimiento cojeaba tras la ruptura de un ligamento en su pata.

MICRO FOTOGRAFIA DE EXPANSIÓN DE CELULAS MADRE MESENQUIMALES.
Si tu gato o perro sufre ENFERMEDAD CRÓNICA! RENAL

Lea esta importante información antes de hacer TERAPIA CELULAR!
El objetivo de la terapia celular en el tratamiento de la enfermedad renal no es la búsqueda de una cura, eso todavía no a sido posible!!. 

El resultado va a depender, de la FASE de Iris en que se encuentre el paciente!
Lo que se busca con la terapia celular en la enfermedad renal es mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia de los pacientes. En los gatos esta calidad de vida se refleja en mayor confianza, mayor predisposición a jugar, mejor apetito, ronroneos, suben de peso, mejora el pelaje (disminuye la pérdida) y mejora la condición de masa muscular. En los perros, también mejora el estado de ánimo; vuelven a jugar, aumentan de peso y tienen una calidad de vida más cercana a la normalidad!

De acuerdo a datos estadísticos, una evaluación de 177 animales tratados (perros y gatos), el 65% estaba cursando fase 4 (iris) de enfermedad renal, un 30% en la fase 3 y 5% en la fase 2. Los resultados fueron los siguientes: El 50% de los pacientes tuvo una mejoría buena, lo que no implica necesariamente que cambiaran los parámetros de laboratorio (azotemia), pero si hubo una mejoría clínica muy significativa. Solo un 34% mostró una mejoría, en cuanto a exámenes de laboratorio, es decir, disminuyó la azotemia y la clasificación de la FASE IRIS. 
El 16% no mostró mejoría. 

Por otra parte,este tratamiento promueve la protección de las células renales viables, con lo cual enlentece la progresión de la enfermedad. El efecto antifibrótico de las células también contribuyen disminuir la fibrosis renal. 

El resultado de la terapia varía dependiendo de la etapa de la enfermedad renal (FASE IRIS) y la salud del paciente. Entre antes se diagnostique, mayores serán las posibilidades de mejoría. Generalmente se observa una reacción al tratamiento después de la primera o segunda aplicación.

Tu mascota sufre Queratoconjuntivitis seca (KCS)?
Una sola dosis de células madre podrá detener el proceso, recuperar la producción de lágrimas y regenerar los tejidos dañados! sin tener que usar corticoides o ciclosporinas! Un sola dosis, efecto duradero

Tu mascota sufre alguna GASTRITIS AUTOINMUNE 
Mejora su calidad de Vida!! Elimina los síntomas y molestias, sin medicamentos inmunosupresores!!
Trátalo con células madre. Inyecciones EV (endovenosa)

Tienes un perrito con Penfigo? Mejora su calidad de Vida!! Trátalo con células madre y sin cirugías. Averigua por nuestro protocolo!

Tienes un perrito Senior (viejito) con artrosis en sus caderas, codos, columna u otra articulación? El frío aumenta el dolor e impide su movilidad….Mejora su calidad de Vida!! Trátalo con células madre, sin cirugía, una sola inyección.

SI TU PERRO SUFRE UNA LESIÓN DE MÉDULA ESPINAL, PRODUCTO DE UN ACCIDENTE Y YA FUE OPERADO Y AUN NO TIENE SENSIBILIDAD PROFUNDA! LA TERAPIA CELULAR…PUEDE AYUDAR A MEJORAR SU CALIDAD DE VIDA 
LEE ESTA IMPORTANTE INFORMACIÓN Y TOMA HORA CON NUESTRO NEUROLOGO ESPECIALISTA AL

Las lesiones de la médula espinal tienen características muy particulares, por ende lo que hace que cada caso, debe tener una evaluación individual para saber cuál será la respuesta al tratamiento. 
Los pacientes que aún sienten dolor profundo, tienen un mejor pronóstico en comparación con los que no. La cronicidad de la lesión, como en todas las enfermedades, también interfiere con el pronóstico, por ende los casos agudos, son más favorables en cuanto al pronóstico que los crónicos.
En ambos casos (agudos o crónicos) el factor clave para mejorar el pronóstico, es la descompresión de la médula espinal, la cual se debe realizar por medio de una cirugía, y lo más importante es que debe ser realizada antes de la terapia celular. En el caso contrario en donde sea imposible realizar una cirugía de descompresión, es necesario asegurarse, que no exista obstrucción en el canal espinal, y descartar, por medio de un mielografía, resonancia magnética o tomografía computarizada.

En general, las estadísticas hablan sobre un aumento significativo del éxito quirúrgico (alrededor de 50%) de la columna, cuando se combinan con trasplante de células madre.
Además, una condición que observan los fisioterapeutas durante la recuperación del paciente, es la rapidez y facilidad en la restauración del tono muscular, lo que facilita en gran medida el éxito de la rehabilitación. 

La acción directa de las células madre sobre la médula espinal, es la reducción en la formación de cicatrices gliales y la aceleración en la regeneración de la membrana post- laminectomías, por ende aceleran la recuperación de los pacientes. 

Otro punto importante es el tiempo de respuesta, el cual también está conectado directamente con la gravedad de la lesión y la terapia física. 

En promedio, la recuperación de la sensibilidad al dolor y/o movimientos voluntarios de las patas, ocurre durante el primer mes luego de la terapia. 

El período de rehabilitación esperado para una lesión aguda, es máximo de 3 meses y para las lesiones crónicas podría alcanzar los 6 meses.

Si estás interesado en realizar terapia celular toma hora a los siguientes celulares

ANTES DE HACER TERAPIA CELULAR EN DISPLASIAS. 
LEA ESTA IMPORTANTE INFORMACION!

La displasia es una enfermedad multifactorial, multigénica y hereditaria, es decir, son varios los factores que predisponen y causan la displasia de cadera o codo, son varios los genes implicados en su aparición y tiene carácter hereditario. Aunque existen muchos métodos quirúrgicos para tratarla, la mayoría se practican cuando el perro es joven para, supuestamente disminuir la posibilidad de artrosis coxofemoral secundaria en la edad adulta. 

CUANDO OPTAR A TERAPIA CELULAR

Muchos pacientes no son candidatos a cirugía debido a la edad cuando son diagnosticados, o bien que el dueño no quiere someter a su perro a una cirugía invasiva y dolorosa. 
La terapia celular para la displasia tiene sobre un 85% de efectividad en cuanto a que reduce significativamente el dolor, aumenta en gran medida la movilidad y flexibilidad de las articulaciones y disminuyen las cojeras, mejorando así su calidad de vida, incluso otros cambios asociados a la terapia, son un mejor pelaje, apetito, estado de ánimo, mayor disposición a jugar y hacer ejercicio, recuperación de tonicidad muscular y apetito. Recuperación, sin embargo, no es instantánea, el paciente comienza a mostrar signos de alivio del dolor a la semana de inyectada las células, in crescendo de manera progresiva hasta los 20 días después de la aplicación. A los 3 meses después de la terapia, podemos ver el resultado final.

Las células además tienen un efecto condroprotector sobre los condrocitos (cartílago), retardando el progreso de la enfermedad degenerativa de las articulaciones. 

En la mayoría de los casos, los animales tratados no requieren de medicamentos anti-inflamatorios durante 1-2 años. Este beneficio es muy importante, porque evitamos los efectos secundarios de los medicamentos (gástricos, hepáticos, etc).

Cabe destacar quesi bien en algunos casos se observan importantes cambios radiográficos, no se recomienda hacer rayos x , antes del mes de tratamiento, debido a la interferencia de los rayos X sobre la viabilidad celular. El Principal objetivo de la TERAPIA CELULAR se centra en el control del dolor y la disminución del proceso degenerativo de las articulaciones. Curar la displasia no es posible con CÉLULAS MADRE!!.

Resolución quirúrgica de Tomy, paciente canino con NO UNION en miembro anterior. Utilizamos PRP (plasma rico en plaquetas) en forma local activada para favorecer la reparación.

Luego de dos semanas de tratamiento y antes de su segunda aplicación la situación actual es esta! A bajado el prurito considerablemente e incluso pasa por ventanas de 3-4 horas sin rascarse! Ahora duerme y anda tranquilo, la piel esta notablemente más desinflamada….y menos irritada

USO DE CELULAS MADRE  POR LA VIA EPIDURAL Y RADICULAR Y PARAVERTEBRAL PARA PATOLOGIAS NEUROLOGICAS Y RADICULOPATIAS, SECUELAS DE DISTEMPER CANINO ETC…

Nebis tenía una herida que estaba siendo complicada ya que lo habían tenido que suturar tres veces, por lo que su mamá Noe lo lleva al Centro de Medicina Regenerativa para tratamiento con Plasma Rico en Factores de Crecimiento o PRFC, le tomamos una muestra de sangre a Nebis la procesamos y en éste caso se aplica a punto de gel para que penetre las irregularidades de la superficie afectada. En la imagen pueden ver la evolución con una aplicación, ya que los Factores de Crecimiento liberados por los gránulos alfa de las plaquetas pueden seguir actuando y estimulando la regeneración de tejidos por semanas, entre sus funciones estan que m estimulan la producción de matriz extracelular, promueven la formación de nuevos vasos sanguíneos que es vital para los tejidos que están formando, tienen efectos bacteriostáticos, analgésicos, antiinflamatorios, atrae células regenerativas al sitio de lesión, entre otros, 

El increíble caso de Lucy! Volvió a escuchar!

Esta hermosa que se gana el corazón de todos los que la conocen es Lucy (ven la foto que se ve sobre la silla, pues ella se subía solita para que la curaramos!) Por infecciones recurrentes sus oídos prácticamente se cerraron, esto hacía que no se curara y se rascaba tanto que a veces convulsionaba (epiléptica), tuvimos que realizar una cirugía en ambos oídos llamada ablación del canal vertical auricular, la cual costó un poco que cicatrizara, de manera que la cuidamos 5 semanas y recurrimos a nuestra colega Priscilla Ortiz, de INNOVA células madre. 

El cambio con dicha terapia fue rápido y significativo, tanto así que la próxima vez aplicaremos el gel enriquecido desde el inicio en este tipo de cirugía. Hoy día (hace 10 días se dio de alta) Lucy disfruta de una vida normal y muy feliz en su casa, ya no se rasca! No tiene infección en sus oídos y lo mejor de todo, su propietario indica que ya notan que escucha! pues responde al llamado, cosa que antes no hacía. 

Hoy vamos a comentar sobre el uso del Plasma Rico en Factores de Crecimiento como terapia de preventiva ante problemas degenerativos articulares, ésta preciosa se llama Canela y nos visitó junto con sus amorosos dueños responsables, quienes querían darle lo mejor así se tuvieran que trasladar desde Limón, para que sus codos fueran infiltrados con plasma ya que desde sus 4 meses ha estado presentando cojeras intermitentes, principalmente después de actividad física, Canelita se ha ganado el corazón de sus propietarios y como dueños responsables la llevaron a revisar con la Dra Silvia Gutierrez y el Dr Randall Arguedas quienes determinaron que comenzaba un proceso degenerativo articular en el codo derecho, siendo conscientes del daño a largo plazo que ocasionaría la terapia convencional, recomendaron lo que consideraron mejor para Canelita, que era comenzar a instaurar un proceso regenerativo con Factores de Crecimiento derivados de sus propias plaquetas, tratamiento que ambos habían visto sus resultados anteriormente y que conocen que aparte de los grandes beneficios a nivel analgésico, antiinflamatorio, entre otros, no tiene efectos secundarios perjudiciales, por lo que esperamos que Canelita siga teniendo una excelente calidad de vida y la esperamos en unos meses para aplicar su refuerzo y evaluar su evolución

La oportunidad de ayudar a Toñito en su proceso de recuperación después del accidente que sufrió

Hoy hicimos un Ultraconcentrado de Factores de Crecimiento a punto de gel, lo que quiere decir que se coloca de forma líquida para que penetre todas las irregularidades de la superficie lesionada y así los factores de crecimiento, que son liberados de los gránulos Alfa de las plaquetas, aceleren y mejoren el proceso de cicatrización.

Se colocó en todos los puntos anatómicos lesionados, dando énfasis a la extensa lesión de la cabeza

Aplicación infiltrado de la articulación coxo-femoral de Stemcell y PRP ecoguiado Aspirado medular de la cresta iliaca para aislado de células madre mesenquimales derivadas de médula ósea ,en paciente canino 2años bull dog terrier caso clínico de artrosis de cadera (articulación coxo-femoral) y displasia de cadera grado 1 /Bone marrow-derived medullary aspirate for isolated bone marrow-derived mesenchymal stem cells in a canine patient 2 years bull dog terrier clinical case of hip osteoarthritis (hip-joint) and grade 1 hip displasia

Displasia de cadera bilateral grado 1 en la imagen izquierda pretratamiento y la derecha post tratamiento en el mismo momento del implante de Stemcell y PRP #dog #stemcell Aspirado medular de la cresta iliaca para aislado de células madre mesenquimales derivadas de médula ósea ,en paciente canino 2años bull dog terrier caso clínico de artrosis de cadera (articulación coxo-femoral) y displasia de cadera grado 1 /Bone marrow-derived medullary aspirate for isolated bone marrow-derived mesenchymal stem cells in a canine patient 2 years bull dog terrier clinical case of hip osteoarthritis (hip-joint) and grade 1 hip dysplasia

Caso stem cell fractura de radio y ulna en forma oblicua pico de flauta de mienbro anterior izquierdo con 1 año de evolución perro de 11 años entero meztizo de rottweiller fue intervenido dos veces con cirugia traumatologica con una placa de compresion en T con union de las tres fracturas y dos cerclajes no resistio el hueso y se fracturo en tallo verde se procedio a hacer un implante de PRP fsctores de crecimiento + celulas madre mesenquimales derivada de medula osea autologas para lograr consolidacion osea / Case cell cell fracture of radius and ulna oblique flute peak of anterior left flank with 1 year of evolution dog of 11 years whole bundle of rottweiller was operated twice with traumatic surgery with a compression plate in T with union of the three Fractures and two cerclages did not resistio the bone and fractured in green stem was proceeded to make a PRP implant growth factors + mesenchymal stem cells derived from autologous bone marrow to achieve bone consolidation

Caso celulas madre paciente canino raza yorkshire de 6 años con ruptura de ligamento cruzado craneal y artrosis de cadera y displasia de cadera bilateral de procedio a realizar la union con poliamida e implante de celulas madre y factores de desarrollo /
Case of stem cells Patient canine breed Yorkshire 6 years with ligament rupture Cranial osteoarthritis of hip dysplasia are there for hip of bilateral procedure has Perform with polyamide and implanted union of stem cells and growth Factors

Caso displasia de cadera stemcell bulldog ingles a dos meses de haberse implantado la terapia celular… imagen inferior con ángulos acetabulares de Norberg-Olsson menor de 90º a dos meses de la intervencion imagen superior aumentando los angulos de Norberg-Olsson a mayor a 100º con un efecto significativo rumbo al angulo 105º con mejoria clinica y radiologicamente. ../ Case of stemcell hip dysplasia English two months after the implantation of cell therapy … lower image with acetabular angles of Norberg-Olsson less than 90º to two months of the intervention superior image increasing the angles of Norberg-Olsson to greater than 100º With a significant effect towards the 105º angle with clinical and radiological improvement. 

Case stem cell Case avulsion of the brachial plexus by trauma was applied mesenchymal stem cells + PRP activated development factors infiltrated the brachial plexus and its branches for regeneration/Caso celulas madre Caso avulsion del plexo braquial por traumatismo se aplicó células madre mesenquimales + PRP factores de desarrollo activados se infiltró en el plexo braquial y sus ramas para regeneración.

TENDINITIS-DESMITIS
Medicina Regenerativa-Combinada-Sinérgica
Nuestro objetivo es regenerar los tejidos, por medio del uso de células madre,  factores de crecimientos y/o medicamentos. Este nuevo protocolo, para patologías del tejido blando, tiene un efecto sinérgico,  en donde  las células madre en conjunto con los factores  y hormona de crecimiento, inducen a las células satélites del nicho  y microambiente tendinoso,  a que éstas se expresen  hacia un camino de miofibrillas produciendo colágeno tipo I e impidiendo el entrecruzamiento de otras fibras  de colágeno  (lo que provoca recidivas)  logrando excelentes resultados clínicos y ecográficos.    
  PROTOCOLO PATOLOGÍA TEJIDO BLANDO
ENTRE EL 7 Y 20 DIA DE OCURRIDA LA LESIÓN: INYECTAR CÉLULAS MADRE  + LIZADO PLAQUETARIO LOCAL + HORMONA CRECIMIENTO IA (1 UI PFIZER O /0,6MG LAB SAIZEN) A LOS 3 MESES: REPETIR  LIZADO PLAQUETARIO LOCAL  
PROTOCOLO ECONÓMICO: INYECTAR LIZADO PLAQUETARIO LOCAL + HORMONA CRECIMIENTO IA (1 UI PFIZER O /0,6MG LAB SAIZEN) rEPETIR A LOS 3 MESES.   PROTO           [Agregue más información relevante aquí]    

 CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA BIOESTIMULACION

EN                    PLAQUETAS.       Con células madre autologas adultas y factores de crecimiento derivado de plaquetas.-

AUTORIZO AL DR: ______________________________________________________________

A REALIZAR EN MI ANIMAL:______________________________________________________

PROPIETARIOS__________________________________________________________________

CÉDULA DE IDENTIDAD Nº: ______________________________________________________

UN/UNA bioestimulación con células madre autologas adultas con PRP y factores de crecimiento autólogos.

A REALIZAR EN FECHA:_____________________________

EN:______________________________________________

Conozco personalmente al Dr./Dra./Dres:___________________________________________

Y conozco su titulación profesional; acepto que actúan de forma conjunta y corresponsable en el tratamiento de mi mascota o animal. Reconozco y acepto su capacitación profesional para realizar el tratamiento propuesto.

He sido correctamente informado, incluso por escrito (documentos de información) y mediante imágenes, de las características de este tratamiento: de sus fundamentos, de la forma y pormenores de su realización, de su mecanismo de acción, de sus efectos inmediatos, del proceso y evolución que seguiré en los siguientes días, semanas y meses, de las curas que habrá que practicar, de los tratamientos complementarios necesarios, de las atenciones y precauciones que deberé adoptar en las próximas semanas y meses, y de la variabilidad en el tiempo necesario para el completo restablecimiento; aceptando, por lo tanto, que no se me puede asegurar la fecha en que podrá reincorporarse a sus actividades habituales (afectivas, sociales, laborales y deportivas).

He sido correctamente informado, y los acepto, de los riesgos comunmente conocidos de la pre-medicación, la anestesia y/o el tratamiento que se han de realizar.

Sé que pueden aparecer complicaciones como: hemorragias, equimosis y hematomas, e infecciones; se que el tratamiento consiste en realizar microinyecciones intradérmicas con el plasma y células madre mesenquimales autologas adultas de medula osea intravenosa o cualquier abordaje que se necesite, a modo de autoinjerto, acondicionado para que sea rico en plaquetas y factores de crecimiento plaquetarios.

Sé y acepto que ciertas circunstancias personales (enfermedades, hábitos y tratamientos, que no he ocultado y que constan en el historial clínico de mi mascota) pueden incrementar la incidencia de las complicaciones indicadas.

Sé y acepto que la bioestimulación con factores de crecimiento autólogos es propiamente un tratamiento restitutivo complementario a otros en distitas patologías, con los que inexcusablemente debe asociarse.

He sido correctamente informado de los métodos alternativos de tratamiento para el caso de mi mascota o animal, pero opto, consciente y libremente, por un/una bioestimulación con células madre autologas adultas y factores de crecimiento autólogos.

Considero este tratamiento necesario para mi mascota o animal, ya que siento preocupación por su padecimiento, y creo que ésta es la mejor manera de resolverlo de todas las que me han explicado.

Si durante el tratamiento surgiera alguna situación inesperada o complicación que requiriese algún procedimiento distinto o además de los ahora previstos, y que me han sido explicados, solicito y autorizo al equipo médico para que realice aquello que crea conveniente o necesario, incluido el traslado a un centro hospitalario.

He sido informado de la necesidad de que, si durante el tratamiento se produjese una punción accidental del personal sanitario con la sangre de mi mascota o animal, de acuerdo con la buena praxis médica, se realicen las determinaciones analíticas procedentes en su sangre, en lo relativo a posibles patologías de transmisión hemática o zoonoticas, para la adopción de las medidas profilácticas más adecuadas.

Toda la información, verbal y escrita, me ha sido facilitada de forma comprensible, y he podido formular todo tipo de preguntas, que me han sido contestadas.

Reconozco y acepto que no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta respecto de los resultados del tratamiento en mi mascota o animal, y manifiesto que mis preguntas en este sentido han sido contestadas satisfactoriamente. Asumo el riesgo de que, como consecuencia de un tratamiento correctamente realizado, puedo no sentirme satisfecho con la apreciación personal y subjetiva del resultado obtenido, algo que el médico no puede prever ni evitar.

Reconozco y acepto que el tratamiento propuesto no agota los recursos, y podría ser que requiriese una actuación terapéutica posterior.

Autorizo la obtención de la documentación iconográfica sobre el caso de mi mascota o animal, que precise para una correcta valoración diagnóstica, terapéutica y de resultados.

Sé que, en cualquier momento previo al tratamiento, puedo reconsiderar mi consentimiento y anular este documento.

Sé que la firma de este documento no supone, en modo alguno, renunciar al ejercicio de posibles reclamaciones futuras, de tipo médico o legal.

En la ciudad de:___________________ a los __________ del mes de _______________ 2010.

  Dr./Dra:__________________________               Sr. / Sra.:_______________________

ACTIVIDADES DE LA PASANTIA EN:

Ambulatorio Urbano “Dr. Efraín Abad Armas”, Hospital Civil de Maracay Centro Internacional de Investigación y Adiestramiento sobre Lepra, Leishmaniasis y enfermedades afines de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Organización Mundial de la Salud (OMS) Área Piloto de Demostración del Edo. Aragua Servicio de Dermatología Sanitaria de Aragua.

A continuación se detallan las actividades que llevaron a cabo diversas actividades en el servicio de dermatología, donde el pasante se concentró en el área de sección de inspectores donde de la mano de los mismos recibió un entrenamiento intensivo de las diversas enfermedades y casuísticas más frecuentes haciendo los diagnósticos de laboratorio, epidemiológico, clínico, inmunológico, histopatológico, bacteriológico y parasitológico siguiendo las normas regidas por la Organización Mundial para la Salud y la Organización Panamericana de la Salud.

Datos detallados que son anotados en el cuaderno y las historias de cada paciente del servicio de dermatología sanitaria. Para un mejor control de resultados y comunicación con la sede central.   Nº CEDULA IDENTIDAD: Tomado del documento de identidad si lo posee.
  EDAD: En años, si es menor de 1 año dividir el número de meses/12 y dar el resultado
  SEXO: Seleccionar o escribir M (MASCULINO) o F (FEMENINO) según corresponda.
  PRUEBA Dx: Seleccionar o escribir el nombre de la prueba realizada para  confirmar el dx: FROTIS,
HISTOPATOLOGIA, PCR, ELISA,TIRA REACTIVA, LEISHMANINA O NINGUNA
  RESULTADO PRUEBA Dx: Seleccionar o escribir según el resultado obtenido         POSITIVO; NEGATIVO; SUGESTIVO; NO REALIZADO
  DIAGNOSTICO DEFINITIVO: Seleccionar o escribir LCL; LCI; LCM; LCD; LV   según criterio médico y resultados de exámenes.
  ESTADO, MUNICIPIO Y PARROQUIA DE INFECCIÓN:  Seleccionar o escribir según tabulador y lo indicado por el paciente
  LUGAR DE HABITACIÓN IGUAL A EL DE INFECCIÓN?: Seleccionar o escribir SI O NO, según lo informado por el paciente

A diario llegan personas de todos los estados con diversas patologías de la piel como:

  • Parasitarias (Leishmaniasis Cutánea Localizada, Intermedia y Mucosa, Escabiosis (Sarcoptes scabiei) etc.
  • Bacterianas (Enfermedad de Hansen, Piodermas superficial y profundo)
  •  Fúngicas (Dermatomicosis, Pitiriasis alba y versicolor, Tiña, Candidiasis etc.)
  • Inmunomediadas o autoinmunes (Lupus Eritematoso Sistémico, Liquen Plano, Pénfigo Ampuloso, Alopecia Areata, Dermatitis Atópica y por contacto etc.)
  • Virales (Herpes Zoster, Simple, Virus del Papiloma Humano, etc.) 
  • Tumorales (Nevus epidérmico, Carcinoma Basocelular, Queratosis actínica etc.)

Donde las pasantías se enfocaron en la Leishmanisis cutánea localizada, indeterminada, diseminada, mucocutanea y visceral, Enfermedad de Hansen en todas sus presentaciónes.

Donde se destacan actividades de Diagnosticos diferenciales, Tomas de muestras, Pruebas inmunológicas (Intra Dermo Reaccion de Montenegro, Mitsuda, Fernandez, Histamina, Esporotriquina etc.

PROGRAMA CONTROL DE LA LEISHMANIASIS TEGUMENTAREA

Distribución de las principales formas clínicas de LCA de acuerdo con los estados que presentan las mayores tasas de incidencia de cada una de ellas. Venezuela 1988-2007

El estado Aragua se encuentra entre unos de los principales estados donde tiene un alto índice prevalencia donde el municipio que más casos a presentado de Leishmaniasis Tegumentaria es el Municipio Girardot, seguido del  Mario Briceño Irragory y Mariño teniéndose como áreas endémicas tomándose encuentra en el diagnostico epidemiológico de los casos sospechosos que llegan al servicio. De esta manera acontinuacion se presentan los modelos de vigilancia impartidos en las pasantías. La información fue analizada con EpiInfo 3.5.1, SPSS 11.0 y Excel. 47.762 casos de las diferentes formas clínicas de leishmaniasis cutánea fueron diagnosticados en el periodo 1988-2007, esto es 2.388 casos por año, con una tasa promedio anual de 10,5 por 100.000 habitantes. Predomina en sexo masculino con una razón de masculinidad que oscila entre 1,2 y 1,8. Casos en todas las edades, con predominio en el grupo de 15 a 24 años, edad promedio de 28 años. En cuanto a la ocupación 24,58 % corresponde a personas del sector agropecuario, seguido de estudiantes (21,40%) y Oficios del Hogar (18,47%). Se han registrado casos en todas las entidades federales, observándose regiones como los estados andinos (Trujillo y Mérida) con tasas superiores a 30 por 100.000 habitantes. La distribución según forma clínica fue: 97,94% (46.778) leishmaniasis cutánea localizada; 0,72% (346) leishmaniasis cutánea intermedia; 1,11% (531) leishmaniasis cutánea mucosa y 0,22% (107) leishmaniasis cutánea difusa.

1.- BUSQUEDA DE CASOS.      

  • Pasiva
  • Activa

DIAGNOSTICO

El diagnóstico habitual de la leishmaniasis cutánea se fundamenta en tres pilares:

1. La sintomatología.

2. Los exámenes microscópicos: investigación de los parásitos en frotis de exudados, punción-aspiración con aguja fina y estudio de biopsias cutáneas.

3. Comportamiento de la respuesta inmunitario celular: test de Montenegro.

Otras técnicas de diagnóstico que aludiraron posteriormente, o tienen escaso interés como la serología o, por su complicación y coste económico hacen que sean reservadas para casos especiales ó para su aplicación en investigación.

2.- CASO SOSPECHOSO:

  • Evaluación integral del paciente

Como ya se ha comentado más extensamente, el polimorfismo clínico es extraordinario, lo que obliga a plantear diagnósticos diferenciales a veces complejos. No obstante, en las zonas endémicas, particularmente, puede existir, en las formas típicas, una certeza diagnóstica muy razonable, a pesar de lo cual suele ser recomendable hacer una confirmación con uno o más de los otros métodos

  • Lavado de úlcera (limpieza quirúrgica)
    • Antibióticoterapia (amplioespectro)
    • aplicación de pruebas intradérmicas (Leishmanina)

PARASITOLOGIA:

  • Se realizan los Frotis por Escarificado, por Aposición y por Hisopado y la Serología para el descarte del Kala-Azar (Elisa).
  • Se procesan las muestras con la coloración  GIEMSA.
  • Apoyo técnico y operativo a los diferentes municipios que presentan brotes de esta Se hace la lectura  para el diagnóstico Parasitológico
  • patología.

CLINICA DE LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA

CLASIFICACION CLINICA

Las formas clinicas más importantes de la leishmaniasis son:

  • La forma Tegumentaria, localizada en la piel y mucosas;
  • Leishmaniasis cutánea localizada
  • Leishmaniasis cutánea indeterminada
  • Leishmaniasis cutanea mucosa
  • Leishmaniasis anergica difusa

Leishmaniasis cutánea aguda

Es la forma más habitual y comprende aquellos casos de menos de un año de evolución si se trata de infecciones zoonóticas, L. mexicana y L. braziliensis en Venezuela. La localización preferente es la cara y, en general, áreas descubiertas, por la natural accesibilidad a la picadura.

La lesión ya establecida de leishmaniasis, inicialmente papulosa, redondeada u ovalada, asintomática o levemente pruriginosa, puede ser única o múltiple y de localización preferente en cara o áreas de piel descubiertas. Paulatinamente va tomando un tono rojizo más oscuro, al tiempo que se infiltra y aumenta de tamaño. La superficie se cubre ocasionalmente de escamas furfuráceas y, en 1-3 meses se va transformando en una lesión nodular, o una placa infiltrada en profundidad, en cuyo centro comienza a brotar un exudado seropurulento cuya desecación da lugar a una costra firmemente adherida. En algunos casos, al desprender la costra, se aprecian en su cara profunda una serie de espigones córneos, similares a los de las lesiones hiperqueratósicas de lupus eritematoso discoide , y bajo ella aparece una úlcera de bordes más o menos elevados y fondo irregular cubierto por un exudado seropurulento. En esta fase, la lesión puede tener una dimensión variable, entre 2 y 8 cm incluso más, la piel que la recubre tiene un tono rojo vinoso-violáceo, aspecto ligeramente arrugado, como tafilete, y con frecuencia está rodeada de una zona edematosa e indurada. Puede haber satelitosis por linfangitis nodular y adenopatías, en especial en la leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo

Que cursa con manifestaciones clínicas como:

Leishmaniasis cutánea mucosa

Ocasionalmente, la picadura se produce en las mucosas expuestas, nasal, labio, lengua o laringe por inhalación del mosquito, dando lugar a una lesión que progresa con sintomatología variable, según la localización. Puede simular un furúnculo de la ventana nasal, un angioedema de labio o una queilitis granulomatosa, o manifestarse como ronquera apareciendo en la laringoscopia como un pólipo de cuerda vocal, una leucoqueratosis o una masa de aspecto epiteliomatoso.

Se trata de una forma comunicada desde hace mucho tiempo en la literatura, pero que no se ha individualizado como tal y creemos que debe hacerse, por lo que proponemos la denominación de «botón de Oriente de inoculación mucosa», o, «leishmaniasis cutánea de inoculación mucosa», para diferenciarla de las formas cutáneas que invaden de forma secundaria la mucosa o las formas cutaneomucosas, completamente diferentes en su evolución y pronóstico y que no se ven en nuestro medio, salvo casos importados.

Leishmaniasis cutánea difusa o diseminada

Producida por L. aethiopica en el Viejo Mundo y L. mexicana complex en el Nuevo Mundo se inicia con una pápula o nódulo que se disemina inicialmente en la vecindad y luego a distancia con la aparición de numerosos nódulos, en cara y resto del tegumento, de modo similar a la lepra. En cara da lugar a facies leonina, como la lepra lepromatosa. Las lesiones suelen ser asintomáticas y sin tendencia a la ulceración. Esta forma tiene mala respuesta al tratamiento y tiende a recidivar, aunque no hay afectación visceral.

  • La forma Viceral donde la afección se localiza en los órganos internos;

 Forma clásica o kala-azar: la fiebre se torna persistente y ondulante. Hay hepatoesplenomegalia masiva: la esplenomegalia puede llegar hasta la fosa iliaca derecha, y como consecuencia presentarse una distensión importante del abdomen. Además se presentan adenopatías generalizadas, signos de sangrado (epistaxis, hemorragia gingival), anorexia, pérdida de peso, caquexia, debilidad progresiva, y signos de desnutrición calórico-proteica como edemas y ascitis. Hay alteraciones en la piel, que puede ser grisácea, oscura o pálida, reseca y escamosa, y en el pelo que aparece adelgazado

El paciente es evaluado de forma integral por el medico dermatólogo donde este le realiza una profunda exploración física donde dependiendo de las características de la lesión, lugar de procedencia, lugares visitados últimamente, signos y síntomas clínicos este procede a tomarle la muestra ya sea por escarificado con la técnica aséptica evitando la contaminación de la lámina y extendiéndola en un portaobjeto debidamente identificada con u lápiz de punta de diamante (fecha, nombre del paciente y el tipo de técnica ya sea hisopado o escarificado), la fija con metanol, y realiza la técnica de tinción de GIEMSA (8 gotas de GIEMSA + 3ml de agua destilada) se vierte la solución encima de la lámina por un espacio de 30 minutos luego lavar con agua y dejar secar a temperatura ambiente técnica que es aprobada por la OMS para el diagnóstico parasitológico directo de Leishmaniasis luego se procede a ver la lámina con el microscopio enfocando con el objetivo de inmersión de 100x en busca de formas parasitarias (Aamastigotas). La tinción con Giemsa del frotis permite observar los amastigotes dentro o fuera de los macrófagos como cuerpos redondeados u ovales, de color azul claro, con un núcleo y un quinetoplasto puntiforme, ambos de color púrpura, en el interior de su citoplasma

Tinción de GIEMSA para Leishmaniasis

Histopatología

Existe una correlación entre la presentación clínica, a su vez mediatizada por la inmunidad celular del paciente y los hallazgos histológicos: la existencia de gran número de amastigotes y muchos histiocitos sin otras células inflamatorias indica una mala respuesta inmunitaria, un número moderado o escaso de amastigotes suele asociarse a necrosis o formación de granulomas y es sintomático de una inmunidad celular adecuada. Aspecto del infiltrado, con numerosas leishmanias en el citoplasma de los histiocitos.

Prueba de Montenegro o de la leishmanina

Descrita por este autor en 1926 consiste en la inyección intradérmica de una suspensión preparada con amastigotes muertos con fenol y se utiliza para valorar la respuesta inmunitaria celular. A las 48 y 72 h se hace la lectura de la reacción inflamatoria.

La positividad indica una infección activa o pasada. Es positivo en leishmaniasis cutánea localizada y en leishmaniasis mucocutánea, y negativa en la leishmaniasis cutánea localizada muy reciente, leishmaniasis diseminada y leishmaniasis tras kala-azar. En zonas endémicas la mitad de los sujetos a los que se practicó la prueba, sin signos de enfermedad presente ni pasada eran positivos, lo que sugiere una infección subclínica.

No es una prueba específica de especie, por lo que la suspensión preparada con amastigotes de una especie de Leishmania es útil para valorar la reactividad de pacientes infectados con otra especie.

Del mismo modo se tiene como armas diagnostica la Prueba Inmunologica de Intra Dermo Reaccion de Montenegro o Leishmanina (residuos de promastigotes) que son indicados cuando se presenta un caso sospechoso donde la parasitología es negativa, se toma con una inyectadora de 1 ml con una aguja de 30G la solución preparada por Biomedicina se inyecta 0.1ml intradermico en la cara interna del antebrazo lejos de vasos sanguíneos y se mide inmediatamente con un lapicero y se evalua a las 48 horas el diámetro si es >8mm  es positivo a leishmaniasis Cutanea. 

Vial de Leishmanina elaborado en BIOMEDICINA
  • toma de muestra para confirmación (Escarificación, sangre, Isopado y Biopsia)
    • cita en 48 horas
Prueba de Leishmanina o Montenegro

Toma de Muestra por Escarificación LC

Otros procedimientos diagnósticos

Otros procedimientos diagnósticos se utilizan de modo más restringido con fines de investigación o para casos más concretos en la práctica clínica:

1. La inoculación intradérmica o subcutánea de aspirados de tejido sospechoso en hámsters y otros animales de laboratorio puede ser también un procedimiento útil, capaz de detectar la infección incluso pocos días después de producirse (Rab, 1994).

2. Una prueba útil, aunque es compleja y económicamente costosa, cuando los métodos rutinarios fallan o en niños pequeños con lesiones faciales, es el estudio in vitro de la proliferación de linfocitos T en presencia de antígenos de Leishmania, que consiste en poner en contacto una muestra de sangre periférica (una punción en un dedo es suficiente) y se cultiva en presencia de un extracto de amastigotes. Tras 6 días de incubación se evalúa la proliferación linfocitaria T y el perfil de citocinas

3. El cultivo en medio Novy-McNeal-Nicolle (NNN) o en el medio de Schneider para insectos, en presencia de suero de ternera, puede tener interés en situaciones clínicas determinadas o para investigación, pero no es útil para el diagnóstico habitual por el retraso que conlleva.

4. La serología (inmunofluorescencia, aglutinación directa y enzimoinmunoabsorción ligada a enzimas [ELISA]) no tiene interés en las formas cutáneas por falta de sensibilidad y especificidad.

5. La identificación de especies de Leishmania puede tener utilidad clínica en casos especiales, por ejemplo, en viajeros infectados en zonas endémicas. De las técnicas de identificación, el análisis isoenzimático es poco útil clínicamente por su complejidad. El uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra antígenos de género o especie específicos deLeishmania, permite la identificación en frotis, cultivos, o biopsias, pero debido a su coste se restringe, en principio, a la investigación, aunque se están investigando nuevos anticuerpos que permitan obviar dicho inconveniente. Más útil para la clínica es la PCR, de mayor sensibilidad que la microscopia convencional en la detección de parásitos, en particular cuando éstos son escasos, como ocurre en las lesiones antiguas. Esta técnica permite además la identificación de especie utilizando cebadores o primers basados en el ADN del quinetoplasto. A pesar de su indudable utilidad, todavía es una técnica costosa, por lo que su aplicación sigue estando restringida

3.- CASO POSITIVO:

  • Llenado de ficha epidemiológica (Datos personales)

Nombre; edad, lugar de infección, últimos viajes, mascotas en la casa, cercanías a bosques, tipo de vivienda, tiempo de evolución de la lesión, dimensiones de la lesión (es), se les toma foto, se dibuja la lesión, se anota los nombres y teléfonos de familiares.

  • programar fechas de Inmunoterapia (Glucantime antimoniato de meglumine de 20 a 30 dosis intramuscular e intra-lesional)
    • Canalizar valoración cardiovascular (efectos secundarios por el Glucantime (antimoniato de meglumine)
    • Ingreso a programas de atención integral
Vista de 100x de Frotis de lesión postiva a leishmaniasis cutánea con presencia de estructuras compatibles con amastigotes de LC.

                 TRABAJO DE CAMPO:

  • Supervisión a los municipios: Girardot (Uraca, Choroní), San Sebastián y San Casimiro (Caserío Zuata), San Mateo Municipio Bolívar

5.- ACTIVIDADES DE EDUCACION Y PROMOCION

Cada paciente y familiares son un promotor de salud en su comunidad y donde quieran que vayan.

Educación en cuanto a los modos de transmisión de la enfermedad, de las zonas endémicas y los criaderos de los vectores

No ingerir bebidas alcohólicas cuando se está recibiendo el medicamento.

MEDIDAS DE INTERVENCIÓN

“Saneamiento Ambiental Integral”

. Aplicación de larvicida (Abatización).(Control Dengue)

  • Nebulización:   Fenothión   al   50% concentrado  Emulsionable   Intra   y Extra domiciliaría;  cada  4 o 6 meses según evolución  de  la  epidemia (Control Dengue).
  • Recolección  de criaderos
  • Control  de población canina. (Rifle Sanitario) ya que el canino es el reservorio directo de los humanos en las zonas rurales y urbanas, y el tratamiento de los perros infectados es el mismo Antimoniato de meglumine pero son muy largos y se vuelven portadores asintomáticos es preferible sacrificarlos por medidas sanitarias por ser una zoonosis.

       En el periodo de las pasantías se presentó un caso índice de Leishmania Visceral de una niña de 12 años en  el municipio Bolívar de la coordinación del Dr Fares medico dermatólogo en la cual estaba realizando su trabajo de maestría de las labores de vigilancia activa epidemiológica que se realiza en la zona del caso índice donde se realiza un croquis de la zona y tomando en cuenta 250 metros cuadrados a la redonda, ya que ese es el estimado de vuelo del vector en este caso la Lutzomyia longipalpis y así tomando muestras de sangre de los perros mayor de 3 años de las casas y los seres humanos mayor de 1 año para realizar el diagnóstico y controlar su reservorio más cercano al humano que es el canino y programar fumigaciones y eliminar criaderos del vector.

ESTUDIO DE LEISMANIASIS VISCERAL

SAN MATEO, BARRIO BELÉN, MUNICIPIO BOLIVAR EDO. ARAGUA FECHA 20/10/2015.

TOMA DE MUESTRA DE SANGRE

Sangre humana 110 muestras

Caninas 45 muestras

Para mandar las muestras para Biomedicina para realizar por ELISA detectando el antígeno RK-39 para detectar Leishmaniasis visceral (Leishmania infantum)

Y se colectaron muestras para realizarle en la Universidad Central de Venezuela Facultad de Ciencias Veterinarias, Cátedra de Parasitología Veterinaria por el Profesor Herakles García por la técnica Molecular PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa).

Vector de leishmania visceral lutzomyia  longipalpis a) macho b) hembra

  EL VECTOR

Los vectores de las leishmaniasis son mosquitos del orden Dipterae, familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae y géneros Phlebotomus (12 subgéneros), en el Viejo Mundo y Lutzomya (25 subgéneros), en el Nuevo Mundo. La identificación de los flebotominos como vectores fue llevada a cabo, por primera vez, por Adler y Theodor en 1925.

CICLO BIOLOGICO

Ciclo biológico de Leishmania en su fase de amastigote en el ser humano y el reservorio, representado por un roedor, un perro doméstico y el propio ser humano, y de promastigote en el tubo digestivo del vector.

Para alimentarse, la hembra del insecto vector pica al mamífero reservorio. De este modo, los amastigotes de los tejidos infectados o de la sangre pasan al tracto digestivo del mosquito y en el intestino medio, fundamentalmente, se transforman en promastigotes en 24-36 h tras la picadura, e inician una rápida multiplicación.

Dentro del tubo digestivo del vector, las características del promastigote van cambiando desde la fase de nectomona, sujeto a las microvellosidades del tubo digestivo, a la depromastigote infectivo o metacíclico, libre en hipofaringe, pasando por una fase intermedia de haptomona. Este proceso se conoce como metaciclogénesis y dura aproximadamente 10 días

Con cada picadura entran en la dermis entre 10 y 200 promastigotes metacíclicos, algunos de los cuales, probablemente, son destruidos por los leucocitos polinucleares y eosinófilos, mientras que otros se adhieren a los receptores de superficie de los macrófagos y son fagocitados.

Una vez dentro del macrófago, se transforman nuevamente en amastigotes, que vivirán en los fagolisosomas, o vacuolas parasitóforas del macrófago. En estas estructuras, los amastigotes sobreviven y se multiplican por división binaria, hasta que el macrófago queda repleto de amastigotes, momento en el que se rompe y los parásitos pasan al espacio extracelular, donde serán nuevamente captados por otros macrófagos

Un factor fundamental asociado a la virulencia es el tropismo de la especie, que hace que las especies viscerotropas L. donovani (L. archibaldi)L. infantum (L. chagasi) alcancen rápidamente cualquier área del sistema reticuloendotelial, mientras que las especies dermotropas como L. tropica o L. major, queden acantonadas preferentemente en piel

EL RESERVORIO

Fundamentalmente, las leishmanias parasitan mamíferos salvajes o domésticos (perro); es una zoonosis. En zonas de endemia, la transmisión puede ser también antroponótica, es decir, de humano a humano (L. tropica), a través del vector, o a través de jeringas infectadas en la coinfección Leishmania/VIH (L. infantum)

Una especie determinada de Leishmania puede parasitar a huéspedes de diferentes grupos filogenéticos; por ejemplo, L. major puede infectar a primates, perros y roedores e, inversamente, un huésped concreto puede ser parasitado por distintas especies de Leishmania, como es el caso de la infección humana porL. donovaniL. infantumL. tropica y otras, o en el caso del perro doméstico por L. infantum yL. donovani.

En Venezuela, el perro es el reservorio principal de L. infantum. La susceptibilidad de los perros a la infección es variable según las razas y, parece ser que los animales más seleccionados son más susceptibles, mientras que los mestizos de zonas endémicas y algunas razas han desarrollado cierto grado de resistencia. El perro infectado puede permanecer asintomático, aunque altamente infectivo, o bien desarrollar la enfermedad, aumentado su capacidad de infectar a los flebótomos que se alimentan de él. El zorro también está parasitado en una alta proporción por L. infantum y su mayor proximidad al entorno humano podría ser un factor de acercamiento del ciclo rural al peridoméstico. También se ha confirmado la parasitación de la rata negra, gallinas, équidos y gatos, pero sólo como huéspedes accidentales y, por lo tanto, sin valor epidemiológico.

 Participantes del trabajo de campo:

  • COORD. MUNCIPAL DERMATOLOGIA SANITARIA DMS ZAMORA
  • COORD. REGIONAL DE ZOONOSIS
  • ENFERMERA DERMATOLOGIA SANITARIA, DMS ZAMORA
  • INSP. DERMATOLOGIA SANITARIA, DMS ZAMORA
  • AUXILIAR DE VETERINARIA
  • CONTROL DE VECTORES
Lesión característica de Leishmanisis Cutanea localizada con infección secundaria

Croquis de las casas elegidas de 250mts cuadrados a la redonda del caso índice .
Trabajo de campo toma de muestra de sangre de canino para diagnóstico de Leishmania visceral (L. infantum)

PREVENCION Y TRATAMIENTO

Ya se ha comentado anteriormente que la prevalencia de la infección por Leishmania está claramente subestimada. Además, existen factores en el mundo actual que, sin duda, están contribuyendo a su progresión. El incremento de los viajes a zonas de endemia por motivos turísticos o laborales, el transporte de mercancías propio del comercio internacional, la emigración de zonas en donde el reservorio es humano a otras de mayor desarrollo en donde no existe la enfermedad o la transmisión es zoonótica, o de zonas no afectadas a zonas endémicas, los grandes movimientos de masas por guerras, la deforestación y el desarrollo agrícola, la reducción o eliminación de las campañas de fumigación de insecticidas contra el paludismo, urbanización incontrolada, precariedad de medios y condiciones sanitarias en áreas intensamente subdesarrolladas, la irrupción del sida y otros factores están provocando un incremento de la transmisión y diseminación de la enfermedad.

En líneas generales, las actuaciones preventivas deben ir dirigidas en cuatro direcciones:

1. Información. Conocimiento adecuado de la distribución geográfica y características de la infección en cada zona, recogida de datos, refuerzo de las medidas destinadas a consolidar la declaración de los casos y educación sanitaria de la población general y formación específica del personal sanitario y auxiliar implicado en los programas de control.

2. Control de los vectores. El uso de insecticidas con acción residual en las casas, árboles y refugios de los mosquitos, mosquiteras, visillos y cortinas impregnadas con piretroides y collares insecticidas para perros, han sido algunas de las medidas utilizadas con distinto éxito según las zonas. Un mejor conocimiento de la biología del vector y la ubicación de sus puestas y sus larvas contribuirá a una mayor eficacia en este terreno..

Las actuales técnicas de transferencia genética prometen una línea de actuación extraordinariamente interesante y ecológicamente «limpia»: la creación de mosquitos transgénicos en los que se introdujeran genes capaces de hacer resistente a la infección al propio vector e indujeran la destrucción del parásito en su tubo digestivo. El desplazamiento de la naturaleza de artrópodos transmisores por otros inocuos, probablemente supondrá una revolución en el control, no sólo de la leishmaniasis, sino de la malaria, dengue, fiebre amarilla y otras numerosas enfermedades parasitarias y virales transmitidas por este mecanismo.

3. Control de los reservorios. En nuestro medio debe llevarse a cabo el sacrificio de perros domésticos infectados, o su tratamiento cuando las fuertes implicaciones afectivas con los propietarios dificulten lo primero. En cualquier caso, los perros vagabundos infectados deben ser capturados y sacrificados.

4. Medidas preventivas en humanos. Vacunas y diagnóstico precoz. Aún no existe una vacuna definitiva para las leishmaniasis. Se siguen realizando estudios en tres líneas diferentes, utilizando promastigotes muertos con diferentes adyuvantes, manipulando genéticamente al parásito e inoculando de forma directa ADN en células musculares de ratón. No obstante, las características de prevalencia y benignidad de la leishmaniasis cutánea entre nosotros no indican el empleo de vacunas, aunque sí debe enfatizarse el diagnóstico y tratamiento precoces, para limitar la morbilidad de la enfermedad.

  • QUIMIOTERAPIA.

Antimoniato de Meglumine  (ampollas de  5 cc con 1.5 gr y 425 mg de stibogluconato sódico).

Glucantime®  

El tratamiento de elección y el  aprobado por la OMS por su efectiva acción sobre la enfermedad la dosis y frecuencia va depender del grado de evolución, edad y condición renal y hepática, ya que es muy. Es la medicación de primera elección cuando está indicado el tratamiento sistémico. Se utilizan el antimoniato de meglumina y estibogluconato de sodio, Las pautas de empleo están entre los 10-20 mg/kg/día, por vía intramuscular o intravenosa (en este caso diluido en 50 ml de suero glucosado, a perfundir durante 10 min), durante 10-20 días, dependiendo de la gravedad y extensión de las lesiones. Toxico la cura clínica de la lesión ya que se desconoce en la actualidad si hay cura total ya que el parasitismo es intracelular y hay persistencia parasitológica

 Entre los efectos secundarios son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad con erupciones cutáneas, náuseas y vómitos, cefaleas, dolor abdominal, fiebre, mialgias y artralgias. Otros más graves son las alteraciones electrocardiográficas, elevación de las transaminasas, pancreatitis y neuropatía periférica.

Este tiene como mecanismo de acción inhibir las rutas energéticas de la Leishmania a nivel de su kinetoplasto y así evitar que se siga movilizando, este fármaco esta subsidiado por la OMS y el gobierno de cada país ya que ese fue el acuerdo que se llegó para ayudar a erradicar la Leishmaniasis para así hacer más fácil obtener el tratamiento a los pacientes en cada rincón del mundo.

Tratamiento intralesional

El empleo de antimoniales intralesionales con buenos resultados se remonta a la década de 1940

En experiencia es el tratamiento de elección para las formas típicas de botón de Oriente uni o paucilesional, salvo que su localización o extensión no posibiliten la terapia intralesional. Se ha utilizado el antimoniato de meglumina (Glucantime®) y ha dado excelentes resultados con pautas variables de infiltración, de dos veces en semana a quincenal e incluso mensual y en dosis variables dependientes del tamaño de la lesión, entre 0,2 y 1 ml por lesión, reparándose sin cicatriz visible, o con cicatrices poco aparentes en general. También se utilizó el estibogluconato de sodio (Pentostán®) con resultados similares. Ambos son antimoniales pentavalentes que se transforman en trivalentes en el interior del macrófago para poder ejercer su acción, mediante el bloqueo del metabolismo energético del parásito.

Lo reducido de la dosis, con minimización de la toxicidad sistémica y disminución del coste, comodidad de aplicación, rapidez de respuesta y buen resultado estético avalan esta forma de tratamiento para las formas cutáneas del Viejo Mundo, aunque son necesarios más estudios controlados con placebo para validar en grandes series su eficacia. No existen datos disponibles sobre su eficacia en el Nuevo Mundo.

Terapéutica física

La termoterapia mediante agua a 39-41 °C en bañera circulante, la radiación infrarroja y el uso de ultrasonidos para producir hipotermia local, se han utilizado con éxito aparente, pero hasta el momento no existen datos de estudios controlados y de evolución a largo plazo.

La crioterapia con nieve carbónica ha dejado paso a la aplicación de óxido nitroso (NO2) y posteriormente de nitrógeno líquido con buenos resultados, en algunos estudios no controlados. En una serie de 600 pacientes de Arabia Saudí, tratados con NO2, la tasa de curación fue sólo del 30 %. Por otra parte, la crioterapia produce con frecuencia hipopigmentación persistente en estos casos.

Se ha utilizado recientemente electroterapia mediante electroestimulación directa de las lesiones, con buenos resultados.

INMUNOTERAPIA.

BCG

Promastigotes de Leishmania.  

Inmunoterapia (6×108 promastigotes de Leishmania braziliensis más 0,75mg de BCG)

     -Posología.

CASO CLINICO

RESUMEN: Paciente de sexo masculino, de 2 años y dos meses de edad, 10 Kilos 500 gramos de peso, proveniente de San Mateo, Municipio Bolívar; con antecedente de presentar diarrea, vómitos, fiebre, y astenia de 6 meses de evolución; al examen presenta palidez, pérdida de peso que contrasta con un abdomen aumentado de tamaño, esplenomegalia indolora, hepatomegalía, poliadenopatias axilar, maxilar e inguinal.

Se consideran varios diagnósticos presuntivos: kala azar, Malaria, Toxoplasmosis, citomegalovirus, hemopatía maligna (Ver fotografías al inicio y al finalizar el tratamiento).

Los exámenes de laboratorio realizados dan como resultado:

  1. Punción médula ósea: (+) Positivo, presencia de escasas formas amastigotas de Leishmania.
  • Intra Dermo Reacción (IDR Montenegro): (-) Negativa
  • Inmunofluorescencia indirecta: (+) Positivo 1/320

Se concluye que se trata de un caso de Leishmaniosis Visceral, por lo anotado se decide hacer tratamiento con Glucantime:

a) Cálculo de la Dosificación de miligramos de antimonio por kilo peso por día: “Dosificación recomendada: 20 mg. de antimonio /K peso día/ por 20 días”

Como el paciente tiene 10,5 Kilos, para obtener la dosis diaria requerida se multiplica: 20 mg. x 10,5 Kg = 210 mg. de antimonio por día que requiere el paciente

Si conocemos que: cada mL de Glucantime tiene 85 mg. de Sb (antimonio) 1 ampolla de 5 mL de Glucantime tiene 425 mg. de Sb

½ ampolla de Glucantime tiene 215 mg. de Sb

Por lo tanto, para alcanzar los 210 mg. calculados debemos utilizar media ampolla, aunque tengamos 5 mg. que sobrepasan nuestra dosis calculada.

PROGRAMA CONTROL DE HANSEN

Las actividades rutinarias del servicio para el programa de Hansen son:

  • Toma de Bacteriología a todos los casos nuevos  de Hansen y los  que se mantienen en control y tratamiento.
  • Se procesa la tinción ZHIEL NELSEN a todas las láminas  que son enviadas de los diferentes Municipios y a nivel del servicio regional.
  • Se realiza la lectura de todas las láminas emitidas de este servicio (Diagnostico Bacteriológico).
  • Apoyo técnico operativo en la prevención de la enfermedad de Hansen.
  • Se lleva  kardex de los casos nuevos de los pacientes de Hansen.
  • Visitas domiciliarias a los diferentes municipios para contactar el buen funcionamiento del programa.
Flujograma de atención al paciente Hansen.

El Mycobacterium Leprae fue descubierto por Gerhard Henrik Armauer Hansen (1.873 – 1874)

Enfermedad granulomatosa crónica, infectocontagiosa, producida por un bacilo, no hereditaria, de periodo de incubación variable que afecta principalmente la piel y los nervios.

Presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas, no hereditarias y curables.

Bacilo altamente infeccioso, pero de baja patogenicidad

AGENTE ETIOLOGICO. Mycobacterium leprae: Intracelular obligatorio, no cultivable y ácido alcohol resistente. Se divide cada dos semanas en promedio, es la única bacteria que se aloja en el sistema nervioso periférico y produce daño neural, sus células blanco primarias son las de Schwann y los macrófagos sistema retículo endotelial.

Orden:                       Actinomycitales

Familia:                     Micobacteriaceas

Género:                     Micobacterias

Tiene forma de bastoncito de 0,3 – 0,5 micras de ancho por 1 – 8 micras de largo, con lados paralelos y extremos redondeados.

Acido alcohol resistente.

Gram positivo.

Dopa positivo (El M.L. Tiene la facultad de oxidar la 3-4 dihidroxifenilinina en un tiempo de 15 minutos, tomando una coloración oscura.)

Es capaz  de  perder  su ácido alcohol resistencia al ser tratado con peridina.

No cultivable in vitro.

Desde 1.873 hasta 1.960 no inoculable en ningún animal de laboratorio.

1.960 inoculado en la pata del ratón.

1.973 se logra la lepra en Dasypus Novecintus (Armadillo de 9 bandas.)

CLASIFICACION:

•Ridley& Jopling(1966), que se basa en una clasificación inmunológica.

•Clasificación clínica presentada en el Congreso Internacional de lepra de Madrid (1953)

•La clasificación bacteriológica OMS (1982).

Lepra Indeterminada

Lepra Tuberculoide

Lepra Lepromatosa

Lepra Dimorfa o Borde Bordeline

Lepra Dimorfa Tuberculoide

Lepra Dimorfa Lepromatosa

RESERVORIO: seres humanos, Primates, Armadillo de 9 Bandas (Dasypus novemcinctus).

MODO DE TRANSMISION

            Se da en forma directa, por inhalación de secreciones del tracto respiratorio superior (nariz y boca) derivada de la convivencia prolongada de una persona susceptible con un enfermo no tratado generalmente los del polo de Lepra Lepromatoso y los dimórficos, los del polo le lepra tubérculo y bordeline no participan en la transmisión.

PERIODO DE INCUBACION

Varía de 9 meses a 10 años; el promedio es probablemente 4 años para la lepra tuberculoide y 8 años para la lepra lepromatosa.

SUSCEPTIBILIDAD

Cerca de 90% de la población es resistente natural al Mycobacterium leprae, es decir, el individuo se puede infectar, pero no se enferma. Esta resistencia natural proviene de la respuesta inmune, la magnitud y frecuencia de la exposición al bacilo y de la protección cruzada conferida por la vacuna BCG.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo asociados con la presencia de un caso nuevo de lepra son desnutrición, hacinamiento y susceptibilidad inmunológica de la persona infectada; la lepra no es hereditaria.

Existen otros determinantes como el ambiente físico, social y económico, que incluyen la pobreza y la presencia de pacientes sin tratamiento.

Del mismo modo que el programa anterior donde se tienen los mismos objetivos solo que esta enfermedad está en toda Venezuela y el mundo tiene menos casos que leishmaniasis de manera que todavía se presentan casos de Hansen y se siguen las directrices de la OMS para la enfermedad de Hasen.

Diagnóstico.

  • Epidemiológico.

Es un problema de salud pública.

 Puede aparecer a cualquier edad (10-14 años // 30-60 años).

 Predomina en el sexo masculino. 

 Requiere de contacto prolongado y cercano.

 Las mejores condiciones parecen ser las que siguen a las condiciones de vida, alimentación, factores fisiológicos      Tendencia a agruparse.

 Estudio realizado en el Estado de Espirito de Santa, Brasil, recogió 37 armadillos de nueve bandas y los puso a prueba para M. leprae. 11 personas dieron positivo a la bacteria, que es casi el 30% de los individuos recolectados. No fue hasta 1975, que se reportó el primer caso de transmisión de animal a humano de la lepra. El número de casos ha aumentado a medida que la demanda de productos armadillo, como armadillos disecados y cinturones de piel de armadillo, se han convertido en populares novedades. Desde 1975 se han registrado más de 5000 armadillos salvajes con casos confirmados de la lepra en los estados de Arkansas, Louisiana, Mississippi y Texas.

 Aunque la cultura de M. leprae no se ha logrado en medios artificiales, la bacteria puede crecer en varios animales de laboratorio, incluidos los armadillos, primates no humanos, y hasta cierto punto, los roedores. Naturalmente lepra adquirida se ha informado en los armadillos de nueve bandas salvajes (Dasypus novemcinctus) y en tres especies de primates no humanos (chimpancés [Pan troglodytes], monos mangabey [Cercocebus atys] y macacos cangrejeros [Macaca fascicularis]), calificando tanto la lepra como una zoonosis.

Transmisión de la  Enfermedad de Hansen

75% de las LI se curan espontáneamente solo el 25% evoluciona a las diferentes fases

No es un problema médico, es un problema socioeconómico, Europa disminuyó sus casos de Hanseniasis creciendo económicamente.

Clínico:

  • Lesiones cutáneas (Nodulares, Edema Nodular Lepromatoso y Maculas hipocrómicas) Clínicamente, las manifestaciones de la lepra afectan primariamente la piel y los nervios periféricos. Se pueden observar un amplio espectro de lesiones primarias cutáneas desde maculas, pápulas, placas o nódulos hasta erosiones, ulceras o deformidades articulares causadas por la afectación nerviosa.
  • Pérdida de Sensibilidad (de los miembro posteriores y anteriores de la cara medial)
  • Engrosamiento de los nervios (auricular, frontal, trigémino, tibial, radial, etc.,.)  

Bacteriológico.

Se realizan una baciloscópia de los casos lepromatosos, indeterminados, bordeline, tuberculoso, con la técnica aséptica aprobada por la OMS para el diagnóstico de Hansen se toma liquido intersticial de las orejas, codos, rodillas, lesión y mucosa nasal ya que por el líquido intersticial va transitar los macrófagos que están colonizados por los bacilos de Mycoplasma leprae, usando una pinza hemostática produciendo una isquemia y con una hojilla de bisturí se toma liquido intersticial y se extiende en la lámina debidamente identificada (nombre, numero de historia, fecha y identificación de cada muestra con las siglas OD= oreja derecha, OI= oreja izquierda, CD= codo derecho, CI= codo izquierdo, RD= rodilla derecha, RI= rodilla izquierda, LS= lesión y MN=mucosa nasal extendiéndolo en cada circunferencia y fijándolos con calor luego se procede a aplicar la técnica de tinción de  Ziehl-Neelsen estandarizado para los bacilos acido alcohol resistentes (BAAR) aprobado por la OMS, pasando un mechero hasta que emanen vapores del colorante Fucsina y dejar por 10 minutos reposar para luego repetir nuevamente el calor y dejar reposar 10 minutos más y luego lavar la lámina con alcohol acido hasta decolorar luego se realiza una tinción de contraste con azul de metileno para teñir las bacterias que no son BAAR y así hacer la baciloscopia más rápida.

– Histopatológico.

La biopsia de la piel se realiza empleando un bisturi o un sacabocados incluyendo el tejido subcutáneo, el diámetro recomendado es de 4 a 5 mm. El cuadro histopatologico se correlaciona con la fisiopatogenia de la enfermedad.

El medico dermatólogo o técnico selecciona el área significativa de la zona ya sea un nódulo, un área hipocrómica, una macula, con un saca bocado o bisturí procurando obtener un cilindro de 1 x 0.5 cm  con el método aséptico se sutura la zona si es necesario y se coloca la muestra en formol al 10% para ser llevado a BIOMEDICINA para su posterior análisis histopatológico. Lo habital conseguirse en la muestra

Polo hiperergico formas T y BT: granulomas epitelioides, linfocitos destruyendo o infiltrando los filetes nerviosos, los folículos pilosebáceos, el musculo piloerector, las glándulas sudoriparas. No hay presencia de bacilos.

Polo anérgico formas BL y L: granulomas de células espumosas con bacilos ácido- alcohol resistente

Biopsia de la piel

            La biopsia de piel tomada del área sensitivamente comprometida puede demostrar cambios que se correlacionan con los hallazgos histopatológicos de la biopsia del nervio; aunque presenta una baja sensibilidad (31%), es altamente específica para el diagnóstico histológico de la enfermedad. Por las características de la prueba, se puede recomendar como una opción viable para el diagnóstico de la lepra neural pura, ya que su positividad evitara la toma de biopsia neural, en ocasiones dispendiosa por falta de recurso humano disponible (nivel de evidencia II-iii, grado de recomendación B). De presentarse un resultado negativo de la biopsia de piel, se recomienda como paso siguiente la toma de biopsia del nervio comprometido. Los hallazgos histológicos en piel que se correlacionan con lepra neural pura son los mismos que se han establecido para las lesiones cutáneas, siendo las formas más frecuentemente encontradas la LI y BT (indeterminada y border line tuberculoide).

Es muy importante recordar que la toma de la biopsia de piel debe ser profunda para que contenga tejido celular subcutáneo y filetes nerviosos.

En caso de biopsia de piel negativa, deberá tomarse biopsia del nervio periférico afectado; para este efecto, el paciente debe ser remitido a un nivel de complejidad mayor para que el procedimiento sea realizado por personal médico capacitado: neurocirujanos, neurólogos, ortopedistas, cirujanos plásticos y cirujanos dermatológicos.

Biopsia neural: la confirmación del diagnóstico de la lepra neural pura, requiere la evidencia objetiva histológica del compromiso del nervio o de la piel en zonas de afectación sensitiva por la enfermedad leprótica. Se indica la biopsia del nervio comprometido basado en los hallazgos de la historia clínica soportada en los criterios clínicos, epidemiológicos, electrofisiológicos y descartando otras causas de neuropatia periférica. Los criterios histológicos para el diagnóstico de lepra neural pura son.

  • Infiltrado inflamatorio mononuclear peri o intraneural, asociado con la presencia de BAAR
  • Granulomas epitelioides peri o intraneurales, sin la presencia de BAAR
  •  Infiltrado inflamatorio mononuclear peri o intraneural o fibrosis o ausencia de haces nerviosos, BAAR negativo, asociado con criterios clinico, epidemiológico y paraclínico de la enfermedad.

Otros Métodos Diagnósticos

Con los grandes avances en los últimos años en métodos de diagnóstico, basados en técnicas de biología molecular, la aplicación de la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en la detección especifica de M. Leprae en muestras clínicas proporciona una gran sensibilidad (detención de 10 a 100 bacilos) y una especificidad cercana a 100%. Como blancos se han utilizado diferentes secuencias, como las que codifican las proteínas antigénicas del bacilo.

Entre sus aplicaciones se encuentra la detección de mutaciones específicas en genes que le puedan conferir al bacilo resistencia a la rifampicina o las fluoroquinolonas. Por otra parte, puede recomendarse como método diagnostico en los pacientes con hallazgos clínicos sugestivos de lepra, pero que presentan baciloscopia e histopatologia no conclusivos.

– Inmunológico.

1. °): La Reacción de Mitsuda ó «Leprolin Test» no es más que una pequeña inoculación experimental consistente en una inyección intradermica de unas décimas de centímetro cúbico de una emulsión de lepromas rica en bacilos; emulsión que está atenuada por el calor, pero que provoca, como ya se han señalado algunos autores, las mismas reacciones clinicas é histologicas que la inyección de bacilos vivos.

2. °): Tiene apreciable valor pronostico, pero ninguna utilidad para el diagnóstico ya que no es específica y es positiva hasta en personas que no tienen el menor síntoma de lepra ni antecedentes de haber estado en contacto evidente con leprosos.

3. °): Es negativa por regla en los niños menores de un año, pero esta negatividad se va reduciendo con la edad hasta que se torna generalmente positiva en los niños mayores de 3 años y en los adultos.

4.°): Es generalmente negativa en los casos de lepra ricos en bacilos y que tienen tendencia a evolucionar, como la lepra tuberculosa, positiva en cambio en el gran porcentaje de las formas nerviosas, que es donde pocas veces evidenciamos el bacilo.

Reacción tardía de Mitsuda

Se realiza la inyección de la lepromina (nódulo fraccionado y inactivado con fenol) con una inyectadora de tuberculina se inyecta intradérmica en la cara interna del antebrazo 0.1ml de la lepromina marcándolo y dejándolo por 20 a 30 días si se forma una ulcera es positivo a la reacción de Mitsuda generalmente da positiva en la Lepra Tuberculosa y en la Bordeline Tuberculosa en la dimorfica y bordeline lepromatosa y lepra lepromatosa dan negativo

Prueba intradermica de Mitsuda (Hansen)

Reacción temprana de Fernández

Es la misma metodología de la Intradermo reacción Mitsuda a diferencia de que este es evaluado a las 48- 72 horas evaluando la zona eritematosa la induración si es mayor a 5mm es positiva, cabe destacar que estas pruebas son diagnosticas mas no confirmativas. a) sin induración, negativa; b) 1-2 mm,  (dudosa); 3-5 mm, + ; > 5 mm, ++ ; con úlcera, +++.

Una reacción de Fernández positiva indica la presencia de hipersensibilidad retardada a los antígenos de M. lepraey sugiere infección previa. La reacción positivade Mitsuda puede indicar que la persona ha sido ex-puesta a los antígenos de M. leprae o que ha sido capaz de montar respuesta específica mediada por células contra M. leprae, y por lo tanto, dicha reacción tiene valor pronóstico. Aunque es positiva en casos de lepra TT y BT, la prueba no se debe usar para el diagnóstico específico de la lepra en virtud de que hay respuesta cruzada con antígenos de otras micobacterias como M. tuberculosisy M. bovis(BCG).

CULTIVOS IN-VIVO

En entornos de laboratorio, Mycobacterium leprae se cultivo en los pies de los ratones o en armadillos de 9 bandas debido a la incapacidad de cultivo in vitro.

Se tomó un aspirado por aguja fina de un nódulo del paciente y este se inyecto en la almohadilla plantar de un ratón debido a que esta zona es más fría que las demás este al ser positivo va desencadenó una reacción edematosa lepromatosa en el armadillo este al ser inyectado con los bacilos este presento una reacción más agresiva sobre sus órganos internos.

El bacilo de Hansen se propagó allí, gracias a los armadillos de nueve bandas escapados de hogares en los que se les mantuvo como animales domésticos. La temperatura óptima para el desarrollo de M. leprae es de 30 ºC, próxima a la que tiene el armadillo. Encontrar que M. leprae se propaga en el armadillo fue, en su momento, uno de los descubrimientos científicos que permitió disponer de una cura para la lepra suministrando un modelo animal para probar los tratamientos.

BACILOSCOPIA

BACILOSCOPIA DE PIEL

La extracción de muestras para baciloscopia requirió un cuidadoso examen previo de la piel del paciente. En muchos casos, una acertada elección de la zona para realizar la toma, es la determinante para un diagnóstico exitoso. Se dará preferencia a las lesiones recientes, razón por la cual es conveniente interrogar al enfermo sobre este aspecto. En toda lesión circunscripta el corte se realizará en el borde. Si la misma tuviera una zona central sana (Lesiones en escarapela) se elegirá entre el borde interno y el externo aquel que presente un aspecto más difuso. Si el paciente no presenta lesiones activas en el momento del examen, se pueden efectuar incisiones en los lóbulos de las orejas y codos.

TÉCNICA DE OBTENCIÓN DE MUESTRA

La muestra ideal es la linfa por ella viajan los elementos del sistema inmunológico y su color permite distinguir el bacilo teñido. El microbiólogo debe tener listo el material que utilizará antes de entrar el paciente. La lámina nueva que ha sido desgrasada y lavada debe tener los círculos rotulados con lápiz de punta de diamante con el orden de OI, OD, CI, CD, RD, RI, MN y LS en el extremo izquierdo colocará el número que corresponde a la orden del paciente también con el lápiz de punta de diamante. Debe tener la pinza preparada, las torundas de algodón, el alcohol y la hoja de bisturí. El uso de guantes es obligatorio para el procedimiento. Antes de realizar la incisión para la obtención de linfa, se debe efectuar una meticulosa desinfección de la piel con alcohol etílico 70° . Una, vez seca la zona, se pinzará con una pinza preparada para ello o puede pinzarse con los dedos pulgar e índice, y en ambos casos se comprime el tejido para anemizarlo. Manteniendo la presión, se realiza un corte de aproximadamente 5 mm de longitud y 2 ó 3 mm de profundidad, con un bisturí de hoja desechable pequeña No.15. Una vez efectuada la incisión se raspan los bordes internos de la misma con la punta del bisturí colocado transversalmente al corte, para que fluya la linfa con el tegumento y con el borde no filoso con un rápido movimiento se recoge el material que inmediatamente se extiende con el mismo instrumento dentro del círculo en el portaobjeto, la linfa se distribuye uniformemente en un área de 6 ó 7 mm de diámetro, mediante movimientos circulares suaves. La hoja debe ser descartada en un recipiente con fenol al 5 % una vez terminada la última toma del paciente. La pinza y el mango si se utiliza deben ser esterilizados, lavados y secados.

BACILOSCOPÍA DE MUCUS NASAL

Los bacilos de Hansen generalmente no se encuentran en el mucus nasal si están ausentes en las lesiones cutánea, y cuando comienza el tratamiento, el frotis de mucus nasal se negativiza antes que el de las lesiones tegumentarias, por ello no se realiza cuando el paciente ya está bajo tratamiento. En los enfermos vírgenes de tratamiento se suele encontrar un mayor número de bacilos sólidos en el mucus nasal que en la piel. El mucus nasal puede ser obtenido por exudado. Con hisopo, esta es la técnica más simple, además permite recolectar abundante material, útil en casos de secreciones escasas o muy secas. Se emplea un hisopo estéril humedecido en solución fisiológica, estéril, con él que se realiza el raspado de ambas caras del tabique nasal. Se frota el hisopo sobre un portaobjetos para depositar el material obtenido, siempre formando un círculo de 6 ó 7 milímetros de diámetro.

PRECAUCIONES EN LA RECOLECCIÓN DE LAS MUESTRAS

 Es importante reiterar que no se debe reutilizar portaobjetos que hayan sido empleados previamente en baciloscopías, salvo que se los someta a un prolongado y exhaustivo lavado con mezcla sulfocrómica, ya que en muchos casos se ha comprobado la persistencia de elementos teñidos en portaobjetos lavados con agua y jabón.

Los portaobjetos nuevos deben ser lavados y desengrasados esto último se logra almacenando las láminas en alcohol/éter, alcohol/acetona o alcohol/ácido antes de su uso, en el momento de utilizar una lámina debe ser lavada y secada.

En cada portaobjeto se pueden colocar hasta 6 muestras de un mismo paciente, debidamente rotulados con lápiz de diamante. Las láminas pueden rotularse y almacenarse en los alcoholes antes mencionados de esta forma serán desgrasada y se evita su contaminación por hongos.

PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS FIJADO

 Una vez realizados los frotis, se dejan secar al aire y luego se fijan pasando los portaobjetos (sostenido con la mano) sobre una llama débil, de modo que se caliente el lado contrario al que contiene las muestras. El flameando no debe ser excesivo, ya que puede interferir la coloración. Tres o cuatro pasajes sobre la llama son suficientes.

En caso de contar con una plancha termostatada, los portaobjetos se dejan durante cinco minutos a una temperatura de 60o C. En el trabajo de campo, si no se cuenta con personal entrenado o equipo adecuado, el fijado por calor puede ser reemplazado por el fijado con vapores de formol. En este caso se debe disponer de un vaso de Coplin, una caja plástica para portaobjetos, o capsula de Petri, dentro debe colocarse una motica de algodón embebida en formol 40%. En ellas se colocan las láminas con los frotis ya secos, donde permanecerán un tiempo no menor a 15 minutos con la tapa cerrada, luego de esta exposición se pasan a otro recipiente tapado. Este fijado protege los frotis por 72 horas hasta la llegada al laboratorio, donde se podrá completar el fijado por calor.

COLORACIÓN

Los frotis se cubren con una solución al 1% de fucsina y se deja actuar durante 25 a 35 minutos, se lavan con abundante agua corriente. Se cubren con una mezcla de ácido clorhídrico al 1% en etanol al 96o que se deja actuar uno o dos minutos, según el espesor del frotis, hasta la decoloración, lavamos con agua corriente y cubrimos con solución acuosa de azul de metileno al 1% y se deja actuar durante 1 minuto. (Informe: WHO/CDS/LEP/86.4). Por último se lavan con abundante agua corriente y se dejan secar al aire. Se observan al microscopio con objetivo de inmersión.

Coloración con la técnica Ziehl Neelsen para BAAR

LECTURA DE LA BACILOSCOPIA

 La observación de los frotis se realiza con objetivo de inmersión de 100x. En el frotis pueden encontrarse cuatro tipos de elementos ácido alcohol resistente que se describen a continuación.

(S) Bacilos sólidos

Son bacterias que muestran una tinción uniforme en su totalidad

(F) Bacilos fragmentados

Muestran una coloración irregular, con zonas mal coloreadas que les confieren un aspecto apolillado, pero no impiden delinear los contornos del bacilo. Simulan la metacromásia observada en ciertas bacterias en la coloración de Gram

(G) Bacilos granulosos

Se observan zonas no teñidas en el espesor de los bacilos, perdiéndose el contorno de los mismos. En la mayoría de los casos sólo se ven como gránulos alineados.

(A) Bacilos en acumulo o globi, característico solo del M. leprae

Esta es una agrupación bacilar es típica de la forma lepromatosa. El globis es el contenido de un macrófago en el que los bacilos se han multiplicado hasta reemplazar totalmente su citoplasma. Al observarlo no se visualiza la forma celular, sino un paquete apretado de 50 a 100 bacilos o más, en los que resulta imposible ver la morfología individual

La primera información de las baciIoscopía se realiza mediante el índice baciloscópico (IB) y el índice morfológico (IM) como se indica a continuación.

Escala logarítmica internacional de Ridley

 El informe bacteriológico deberá incluir tanto el número de cruces en cada una de las muestras examinadas, como el resultado del índice bacilar calculado.

Bacilos de Hansen con una baciloscópia de 6+ con presencia de globis >1000 bacilos por campo con el objetivo de 100x.

INDICE BACTERIOLÓGICO

Se utilizó la escala logarítmica de Ridley, que va del 0 al 6+, que se basa en el promedio de bacilos observados en el frotis, contando los sólidos, los fragmentados y los granulados.

 Índice:

0 No se encuentra ningún bacilo en 100 campos observados con objetivo de inmersión (1000 X), Debe examinarse 100 campos horizontales y 100 verticales como mínimo.

1+ Se visualiza un promedio de 1 a 10 bacilos en 100 campos observados con objetivo de inmersión (1000 X). Deben examinarse 100 campos como mínimo.

2+ Se visualiza un promedio de 1 a 10 bacilos cada 10 campos observados con objetivo de inmersión (1000 X). Deben examinarse 100 campos como mínimo.

3+ Se visualiza un promedio de 1 a 10 bacilos por campo observados con objetivo de inmersión (1000 X). Deben examinarse 25 campos como mínimo.

4+ Se visualiza un promedio de 10 a 100 bacilos por campo observados con objetivo de inmersión (1000 X). Deben examinarse 25 campos como mínimo. Pueden observarse globis a partir de esta codificación

5+ Se visualiza un promedio de 100 a 1000 bacilos por campo observados con objetivo de inmersión (1000 X). Deben examinarse 25 campos como mínimo.

6+ Se visualiza un promedio de más de 1000 bacilos por campo observados con objetivo de inmersión n (1000 X). Deben examinarse 25 campos como mínimo

INDICE MORFOLÓGICO

 Es el porcentaje de bacilos sólidos respecto al total de bacilos ácido alcohol resistente encontrados. Se calculan observando 100 bacilos aislados. La morfología de los bacilos agrupados es difícilmente apreciable.

GLOBIS

 En el informe también debe mencionarse la presencia de globis. Debe recordarse que estos se originan al reproducirse los bacilos dentro de los macrófagos, a los que termina por destruir y por lo tanto demuestran la imposibilidad de estos últimos de defenderse del M. leprae. Su presencia es característica de la Lepra lepromatosa, forma polar de baja resistencia al bacilo. 7

INDICES DEL PACIENTE

 Se puede construir el índice bacteriológico o morfológico global del paciente, calculando el promedio entre todas las lecturas o los IB e IM. Ej.: OI=2, OD= 3 CI=3 CD=3; el promedio es 2,75 por lo que IB del paciente es 3 (se aproxima a la cifra superior).

Ej. Muestras Índice bacilar

Lóbulo de la oreja derecha:               1+

Lóbulo de la oreja izquierda:              2+

Lesión1 codo derecho:                       2+

Lesión2 codo izquierdo:                     2+

Lesión3:                                             1+

Lesión4:                                             1+

Sumatoria                                         : 9

IB: 1+2+2+2+1+1= 1.5

                6

 IB = 0.0 –6.0

El índice bacilar es una prueba de diagnóstico, clasificación, respuesta al tratamiento y recidivas. La clasificación bacteriológica será entonces:

Multibacilar (MB): IB mayor de cero

Paucibacilar (PB): IB igual a cero

El índice morfológico, anteriormente utilizado en el análisis de la baciloscopia, ha entrado en desuso debido a su subjetividad por ser un método observador dependiente.

Sin embargo el seguimiento del tratamiento se realiza mejor comparando los Índices individuales la toma realizada cada año en la misma zona, estos índices miden en cierta forma el efecto, bactericida de los antibióticos y por lo tanto brindan información acerca de los efectos del tratamiento y de las posibles resistencias a las drogas.

También se pueden calcular índices morfológicos de formas fragmentadas y de formas granuladas. Estos se calculan de un modo similar al IM, pero contando el porcentaje de bacilos fragmentados respecto al total de bacilos observados y el porcentaje de bacilos granulados respecto al total de bacilos observados, respectivamente. La importancia de los índices morfológicos radica en la correspondencia entre los bacilos sólidos y los bacilos vivos, aunque algunos autores plantean que no todos los bacilos fragmentados están muertos. El índice baciloscópico desciende durante el tratamiento, mucho más lentamente que el morfológico, especialmente en los pacientes LL. El IB disminuye un logaritmo anualmente, por lo que se recomienda hacer la baciloscopía de seguimiento anualmente, antes de este tiempo no es justificada.

Baciloscopia.

Una vez realizado todo el flujograma de procesos para la Hanseniasis para determinar el diagnóstico definitivo se anota al paciente y la historia clínica anotando a todos los familiares que son posibles en riesgo a contraer o incubar la enfermedad y  la localización de las lesiones, el compromiso sensitivo y motor de su cuerpo y posteriormente se le muestra cómo debe tomar su tratamiento que es gratuito enviado por la Organización Mundial para la Salud donde el primer blíster dependiendo si es para paucibacilar o multibacilar, el medico dermatólogo debe darle la primera dosis para garantizar desde el primer día el paciente no siga expulsando bacilos de Hansen por las vías de aéreas altas u otras vías de diseminacion.

TRATAMIENTO.

POLIQUIMIOTERAPIA SUPERVISADA

DAPSONA

Su mecanismo de acción es a través de la depleción del ácido paraaminobenzoico (PABA). Lo inhibe competitivamente, evitando la reproducción de las bacterias y los plasmodios. Forma análogos no funcionales del ácido fólico, evitando el desarrollo posterior de la célula bacteriana.

RIFAMPICINA

Su mecanismo de acción se enlaza con la unidad de la enzima e inhibe la polimerasa de ARN dependiente de ADN y suprime la iniciación pero no la elongación de la cadena de ARN

CLOFAZIMINA

Mecanismo de acción Clofazimina ejerce en el hombre un efecto bacteriostático y débilmente bactericida sobre el Mycobacterium leprae (M.leprae, bacilo de Hansen). No se conoce totalmente su mecanismo de acción sobre la bacteria. Clofazimina aparece unida principalmente al ADN micobacterial e inhibe su crecimiento y la replicación de la micobacteria.

Para la lepra multibacilar, 600 mg de rifampicina y 300 mg de clofacimina una vez cada cuatro se-manas, junto con 50 mg de clofacimina y 100 mg de dapsona diariamente, durante 24 meses en total.

Para la lepra paucibacilar, 600 mg de rifampicina una vez cada cuatro semanas y 100 mg de dapsona diariamente, durante seis meses en total. Los dos esquemas de PQT, administrados en la mayoría de los países del mundo, han probado ser simples, relativamente económicos, aceptados en general y han ocasionado muy pocos efectos deletéreos en los pacientes.

  • Esquema Paucibacilar:

Dapsona

Adultos 100 mg diarios

Niños 50 mg diarios

Rifampicina

Adultos 600 mg mensuales

Niños 450 mg mensuales

Régimen tratamiento: 6 meses

Modelo de planilla epidemiológica de casos nuevos para ser enviado a la sede central (BIOMEDICINA) bajo forma de telegrama así llevar un control de los casos a nivel nacional.

Modelo de telegrama de vigilancia epidemiológica de enfermedad de Hansen (lepra)  y leishmaniasis.

Aplicación de Inmunoterapia (Vacuna de Dr. Jacinto Convit).

En Venezuela el Instituto de Biomedicina “Dr Jacinto Convit” se desarrolló un tratamiento con inmunoterapia (Convit et al., 1989, 1996, 2003) en base a promastigotes de Leishmania mezclados con Bacilos de Calmette- Guerin (BCG), que con el tiempo ha demostrado ser de alta eficiencia, mínimos efectos colaterales y bajo costo. En la actualidad este constituye el tratamiento normado de primera elección del programa nacional. Pero el Instituto de Higiene “Rafael Rangel”, el IVIC y el Ministerio del Poder Popular para la Salud prohibio su difusión y solo llegaron a ser usado en el ensayo de 1980 descrito a continuación.

La experiencia en la vacuna como inmunoterapia de la leishmaniasis cutánea localizada (LCL), desarrollada en el Instituto de Biomedicina, compuesta de promastigotes pasteurizados +BCG y utilizada durante más de 15 años, demostró la ausencia de fenómenos secundarios y resultados favorables de curación en más del 95 %.

Para el año 1980 se realizó dos ensayos con la inmunoterapia para lesihmaniasis tegumentaria americana difusa y la enfermedad de Hansen con los pacientes paucibacilares, El uso del BCG como adyuvante y también en la autovacuna, se ha hecho basándose en la experiencia y en la bibliografía consultada. en este ensayo pre- clínico se tomaron como muestra 100 casos positivos de cada estado del país (Aragua, Carabobo, Lara, Táchira, Guárico, Guanare, Cojedes, Yaracuy, Miranda, Sucre, Anzoátegui, Trujillo, Mérida etc…) comprobados con los diagnósticos ya nombrados en este informe  se procedió a realizar la inmunoterapia bajo el esquema de :

La toma de la muestra sea del nódulo principal o hansenoma y de leishmania de la lesión combinada con promastigotes, debe hacerse con la mayor asepsia.-Se recibe el fragmento tumoral y se comienza en campana de flujo laminar para preservar la esterilidad -Se lava en suero fisiológico con penicilina estreptomicina.-Se coloca la muestra en un homogenizador con1 mL de suero fisiológico sin antibiótico. Se homogeniza con 10 pases, se pasa por rejilla y se toma muestra para: a) estudio microbiológico b) láminas para tinción con hematoxilina-eosina c) para mezclar con BCG. Este producto será mezclado con BCG en dosis de acuerdo con el resultado del PPD del paciente, de acuerdo al siguiente esquema: •PPD de 0 a 9 mm -0,0175 PPD de 10 a 19 mm -0,095 •PPD de 20 a 29 mm -0,005 •PPD > 30 mm -0,0025 Se aplicarán hasta siete dosis con un intervalo de cuatro a ocho semanas entre dosis. El grupo de control recibirá suero fisiológico solamente.

Al finalizar el ensayo se tomó los resultados donde los resultados mas alentadores ocurrieron en los casos de Leishmaniasis Tegumentaria que de Hansen pero en general los dos obtuvieron buenos resultados.

CONCLUSIONES

La psiconeuroinmunoendocrinología es inherentemente una ciencia multidisciplinaria e integral, lo cual explica parcialmente su falta de énfasis en las facultades de medicina y psicología. La salud y enfermedad pueden ser entendidas únicamente dentro del contexto de interacción de múltiple disciplinas, y es este justamente el punto central donde reside la base del conocimiento de esta nueva especialidad. El concepto del estrés ha evolucionado significativamente desde que Cannon y Selye iniciaran sus estudios en esta área de trabajo. Actualmente, nuestra atención está centrada en el rol de los mediadores y moduladores del estrés, y como estos factores pueden promover un adecuado proceso de adaptación por parte del individuo. Existe evidencia científica suficiente en cuanto al impacto negativo del estrés crónico sobre el sistema nervioso, sistema endocrino y sistema inmune; siendo un factor importante en la etiología de un extenso número de enfermedades. Son de particular importancia los conceptos de estrés percibido y distrés emocional, alostasis, carga alostatica para el entendimiento del impacto del estrés en la salud del individuo.

Como indicamos en párrafos anteriores, el cerebro es el órgano central de percepción y respuesta a estresores, determinando las respuestas fisiológica, emocional, y comportamental del estrés. La respuesta del organismo al estrés agudo es de naturaleza protectora y adaptativa, mientras que la respuesta al estrés crónico produce un desbalance bioquímico que resulta en alteraciones inmunosupresoras que conducen al desarrollo de enfermedades inflamatorias, fatiga causada por el agotamiendo de las glándulas suprarrenales, enfermedades metabólicas que incluyen obesidad, diabetes tipo 2, y enfermedades cardiovasculares. Los sistemas nervioso, endocrino e inmune se comunican a través de rutas múltiples de tipo anatómico, hormonal, y neuropéptico. Bajo condiciones normales, las interacciones entre estos sistemas conducen al mantenimiento del balance homeostático del organismo, y como resultado de ello, una buena salud. Una nueva visión acerca del estrés requiere tomar en consideración factores ambientales y estilo de vida del individuo. Es de particular importancia considerar un buen nivel de soporte social, un adecuado programa nutricional y de entrenamiento físico, la inclusión de programas de relajación y meditación, y poner énfasis en la eliminación del consumo de tabaco y reducción en el consumo de alcohol, particularmente cuando se experimentan estados de estrés crónico por un prolongado periodo de tiempo.  

Resultados

Confirmando resultados previos (Hariri et al. 2002), la Resonancia Magnética experimental demostró una fuerte activación de la amígdala durante ambos estímulos (frente a caras y eventos) en las condiciones de placebo, con predominio de la zona izquierda.

Comparados estos resultados con los obtenidos por los sujetos con administración de oxitocina, hubo una significativa disminución de la actividad amigdalina; el efecto máximo tambéen se observó del lado izquierdo.

Observando por separado la reacción frente a rostros y eventos, los resultados mostraron un efecto más pronunciado frente a rostros que frente a escenas.

Los autores toman trabajos preexistentes de Whalen y col. (1998) y de Adolphs y col. (2005) los cuales arribaron a  la conclusión que en los humanos las caras de temor activan la amígdala y que lesiones de la misma impiden o dificultan ese reconocimiento y producen desinhibición social.

Asocian la menor activación de la amígdala a hipersociabilidad genética y mayor agresión instrumental, mientras que una activación mayor de la amígdala se observa en gente que evita la sociabilidad y tiene fobia social.

Los autores plantean que a pesar que la Resonancia Magnética no puede ofrecer muchos datos sobre el procesamiento interno de la amígdala, igualmente pudieron investigar que las conexiones de la amígdala con el tronco cerebral  superior esta muy influenciada por la oxitocina.

Como la activación de la amígdala es fundamental para la señal de miedo, los datos encontrados por los autores son básicos para reconocer el efecto ansiolítico de la oxitocina.

Es importante hacer notar que en los estudios post mortem sobre la distribución del receptor de oxitocina, en humanos, no muestra una evidencia específica de unión en la amígdala a diferencia de los primates estudiados.

Esto indica que el efecto de la oxitocina en la ansiedad en humanos, puede ser atribuible a la activación de la amígdala y el acoplamiento de las regio0nes relacionadas con la respuesta del miedo.

Los autores plantean que este estudio debería hacerse in vitro y no solo post mortem para poder asegurar los resultados.

Bajo el efecto de la oxitocina se produce  un incremento de confianza y una menor respuesta de la amígdala frente al peligro.

De  todos modos los autores apuntan que la administración de oxitocina no modifica el estado psicológico de las personas con pruebas de autoevaluación.

Concordante con los estudios de Koesfeld et al. (2005) se vio que la activación de la amígdala tiene mucho que ver con el contexto social.

Tiene importancia la relevancia social del estímulo en la complejidad de la respuesta.

Bajo esta óptica las escalas de comportamiento de la ira no mostraron cambios respecto de la oxitocina. El efecto neuronal del neuropéptido oxitocina mostrado con Resonancia Magnética Funcional muestra respuestas diferentes en aislamiento y en un contexto social.

Sería adecuado estudiar este proceso en hombres y en mujeres porque las respuestas pueden ser diferentes. De la misma manera que habría que hacer el mismo estudio frente a estímulos positivos (caras felices).

Para los autores la oxitocina es un componente fundamental en la respuesta amigdalar y su interrelación con el tronco encefálico.

En los humanos hay una diferencia entre la agresión reactiva y la instrumental, esta última esta relacionada con el deficiente funcionamiento estructural y funcional de la amígdala; más en machos que en hembras.

Los autores  entienden que la profundización de los estudios sobre el comportamiento de la oxitocina, permitiría encontrar usos terapéuticos de la misma en ansiedad, depresión y autismo.

Dentro del contexto de nuestro país (Argentina), Roberto E. Gómez (2000), también se ocupa de los efectos de la oxitocina. Plantea una investigación con oxitocina y vasopresina en ratas, en relación con la presión arterial. Este experimento consistió en la aplicación de microinyecciones de oxitocina en el Núcleo Reticular Ventrolateral del Bulbo y se observo la modificación de la presión arterial.

Dice el autor: “Estos y muchos otros trabajos experimentales han llevado a postular la participación de ambas hormonas (vasopresina y oxitocina) en las respuestas de adaptación cardiovascular mediadas por el sistema nerviosos central. Algunos autores (M. Engelmann y col, 2000) han postulado la participación de la oxitocina y la vasopresina en la coordinación de la actividad neuroendocrina, la emotividad y la cognición a diferentes niveles cerebrales para asegurar una adecuada respuesta conductual frente a un estimulo estresante” 

La oxitocina, al igual que la vasopresina, es producida por los núcleos supraóptico y paraventriculares del hipotálamo  y  a su vez el núcleo paraventricular inerva diferentes áreas cerebrales como la amígdala, el loecus coereulus, el núcleo Rafe, áreas de actividad vagal y del sistema nervioso simpático.

El autor plantea que la oxitocina participaría en la limitación del impacto del estrés en el organismo: ” La oxitocina participaría de este mecanismo como mediador de los beneficios relacionados con la interacción social positiva y las emociones.” Sin embargo, también se deja en claro que una vez disparada la activación de respuesta al estrés, ningún subsistema nervioso queda excluido.

Para concluir, plantea que la oxitocina formaría parte de un sistema neuroendocrino con actividad en los efectos beneficiosos de los estímulos sociales positivos.

Esta afirmación estaría en concordancia con las futuras investigaciones que plantean los autores del trabajo comentado en esta reseña.

ANEXOS Ó APENDICE

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