Tratamiento de la depresión perinatal

Por Covini Elvira, Bereta Pablo, Covini Héctor y López Mato Andrea

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Muchas mujeres pueden iniciar una enfermedad en el transcurso de un embarazo o bien pueden embarazarse en el contexto de una enfermedad preexistente. Estas situaciones requieren de un cuidado especial, dado que se puede incurrir en iatrogenia tanto por medicar como por no hacerlo. En estas situaciones es de fundamental importancia una buena relación entre el médico, la paciente y su familia, así como una comunicación lo más clara y fluida que sea posible, ya que están inmersos en un gran desconcierto, por lo que debemos apuntar a explicar las ventajas y desventajas de cada intervención que se proponga.

En este apartado se describirán tanto las intervenciones psicoterapéuticas como psicofarmacológicas durante el embarazo y postparto, así como se aplicará cada una de ellas o ambas dependiendo de la gravedad del estado de la paciente.

1) TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN DURANTE EL EMBARAZO

 

INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICAS

Muchas pacientes con depresiones leves a moderadas pueden ser tratadas exclusivamente con psicoterapia. Tanto las técnicas de relajación, la terapia cognitivo-conductual, como la psicoterapia de apoyo pueden ser muy útiles para tratar la ansiedad que frecuentemente acompaña a la depresión.

Para las mujeres en riesgo pero que permanecen asintomáticas, o aquellas con síntomas leves de DPP, se recomiendan medidas de orden general, como la psicoeducación que básicamente, consiste en explicarles a la madre y a la familia la naturaleza del trastorno que aqueja a la paciente, haciendo hincapié en que se trata de una enfermedad y no de una derrota o fracaso personal; un modo habitual de entender este trastorno que se encuentra en la práctica clínica.

También es fundamental explicarles que resulta fundamental desorganizar lo menos posible los ritmos circadianos y saber que un tratamiento oportuno de los problemas del sueño, logra con frecuencia evitar el desarrollo de trastornos depresivos puerperales. De ser posible, se debe asistir (o relevar) a la madre en el cuidado nocturno del niño ya que ello puede ser muy beneficioso a través de favorecer el descanso.

Para los síntomas anímicos, siempre que no sean intensos, suele preferirse la terapia cognitivo-conductual (TCC) por su capacidad de lograr modificaciones importantes en un lapso breve, trabajando el cambio de la premisa que tiene la paciente de la distorsión de la realidad, ocasionada por los pensamientos negativos que la persona tiene de sí misma, del futuro y del mundo. Igualmente se acepta el empleo de la psicoterapia interpersonal (Interpersonal Psychotherapy) (PIP) la cual se concentra en las conexiones entre patología y contexto psicosocial; otorgando más importancia al presente que al pasado, se focaliza en la transición de roles y en la adquisición de nuevas destrezas vinculadas a la maternidad. Por lo general se usan en su modalidad individual, pero también se pueden emplear en su versión grupal. Pese a que la evidencia a favor de la psicoterapia de orientación psicodinámica es limitada, los expertos plantean que se trata de una opción razonable si no se dispone de TCC o de PIP.

La función de los psicoterapeutas en la psicoprofilaxis del embarazo, parto y postparto está estudiada, al ponerla en práctica se observan muchos beneficios como son contracciones uterinas más regulares, menor duración del trabajo de parto y menor percepción de la intensidad del dolor del mismo, dilatación del cuello uterino con mayor celeridad, menor uso de analgésicos y anestésicos, menor número de cesáreas y reducción de la morbimortalidad, entre otros.

Por otro lado, los beneficios vistos para el bebé son disminución de la morbimortalidad del recién nacido, mejores puntajes en el APGAR, y mejor desarrollo psicomotor y mejor integración socio familiar.

Más allá de las técnicas que se empleen es de mucha importancia generar la participación activa del padre que conllevara a una mayor armonía familiar, ya que será este el pilar de apoyo para la madre.

FARMACOTERAPIA

Los factores a considerar ante la decisión de implementar una terapia psicofarmacológica varían según la etapa gestacional y la gravedad del cuadro psicopatológico, así como también las consecuencias de su uso.

Hay que tener en claro que todos los fármacos atraviesan la placenta y por lo tanto se pueden encontrar concentraciones iguales o mayores en el feto, en general el mecanismo de pasaje involucrado es la difusión simple, por lo cual variara según algunas características de la droga : liposolubilidad , peso molecular , grado de ionización , unión a proteínas. Sera mayor cuanto menor sea el peso molecular, mayor la liposolubilidad, mayor el porcentaje de droga no ionizada y menor la unión a proteínas.

También durante el embarazo ocurren en la mujer cambios fisiológicos que secundariamente repercuten en la farmacocinética de las drogas. Estos son: enlentecimiento del vaciado gástrico, aumento de la volemia, de la grasa y del agua corporal total, también se modifica el metabolismo hepático, el cual se incrementa por el aumento de la progesterona que genera una inducción microsomal. Asimismo, la excreción renal también aumenta debido a que el caudal sanguíneo que llega a los riñones también es mayor.

Finamente los fármacos pueden provocar diferentes efectos según la etapa gestacional, se deben tener en cuenta que:

  • La circulación fetoplacentaria se establece entre los días 18 y 21 posteriores a la ovulación por lo que recién a partir de ese momento se puede hablar de la acción del psicofármaco en el feto. • La administración de un psicofármaco en las primeras dos semanas causa un efecto del todo o nada. O bien el defecto se soluciona completamente por reemplazo celular, o el producto de la concepción no resulta viable y no ocurre la nidación. • Si la droga es administrada en el primer trimestre del embarazo ocurre lo que se denomina teratogenia, ya que afecta el periodo de organogénesis. (SNC, días del 10-25; desarrollo de miembros, días del 24 al 26; sistema cardiovascular, días 20-40). El riesgo de teratogenia en la población general es del 3 al 4 %. • La administración en el segundo o tercer trimestre determina alteraciones funcionales, bioquímicas o histológicas que se traducen en alteraciones conductuales a largo plazo. • Las particularidades farmacocinéticas del feto (barrera hematoencefálica más permeable, menor tasa de metabolismo hepático, menor disponibilidad de proteínas transportadoras) lo exponen más al efecto de las drogas. • El recién nacido puede mostrar síntomas vinculados a eventos adversos, cuadros de discontinuación y abstinencia por la administración hasta el momento del parto. (1)

Se debe considerar el uso de psicofármacos en embarazadas en los casos de depresiones moderadas a severas o cuando exista una alta probabilidad de recidiva.

Resulta de suma importancia que el Obstetra esté atento y aprenda a reconocer los síntomas depresivos, para poder pedir una interconsulta a tiempo, al psicólogo y al psiquiatra y así disminuir las consecuencias de la depresión tanto para la madre como para el feto.

La Asociación de Obstetras y Ginecólogos en USA (ACOG) junto a la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) reunieron esfuerzo y conocimiento con el fin de elaborar un consenso para aportar a los médicos sus recomendaciones. El informe enfatiza la necesidad de incluir la consulta al psiquiatra durante el embarazo y propone el siguiente algoritmo: (2)

  • Para las mujeres que toman medicación y que cursan con síntomas leves o se encuentran asintomáticas por 6 meses o más, puede ser apropiado una disminución gradual del fármaco o bien suspender el tratamiento antes de quedar embarazada. Sin embargo, la discontinuación del tratamiento puede no ser apropiada en mujeres con antecedentes de depresión grave y recurrente.
  • En el caso que la mujer ya esté embarazada y esté tomando medicación para la depresión, si se encuentra estable y deciden continuar con el tratamiento farmacológico, pueden hacerlo luego de la consulta entre su ginecólogo y su psiquiatra, quienes evaluaran los riesgos y beneficios. Las mujeres que decidan interrumpir su tratamiento pueden intentar una disminución gradual o la suspensión del fármaco si está libre de síntomas, siempre teniendo en cuenta su historial psiquiátrico. Las mujeres con depresión recurrente se encuentran en un alto riesgo de recaída si se interrumpe la medicación, y si tienen síntomas, pueden beneficiarse del aumento de la dosis del antidepresivo. Las mujeres con depresión grave (con intentos suicidas, incapacidad funcional, pérdida de peso, etc.) deben permanecer medicadas.
  • Las mujeres embarazadas que prefieren no tomar medicación para la depresión pueden beneficiarse con la psicoterapia. Si prefiere tomar medicación, se deberá discutir los riesgos y beneficios, considerando la etapa de la gestación, antecedentes psiquiátricos, etc.
  • Para todas las mujeres embarazadas, independientemente de las circunstancias, si presenta síntomas psicóticos o tendencias suicidas, debe consultar inmediatamente a un psiquiatra para instaurar tratamiento de forma urgente. Es una urgencia psiquiátrica.

Los autores madrileños Gimeno y Ferre publicaron en la revista Medicine un protocolo de actuación para el uso de psicofármacos en el embarazo que vale la pena recordar. Ellos dicen que, en caso de suspender el tratamiento, se deberá hacerlo gradualmente, y que los antidepresivos de primera elección son aquellos que están más estudiados y con más información sobre su uso en embarazadas, debiéndose evitar los de más reciente comercialización.

En mujeres embarazadas con depresiones severas con riesgo cierto o inminente se prefiere realizar la Terapia Electro Convulsivante (TEC). (3) Esta es una técnica que se utiliza para varias enfermedades psiquiátricas como depresión severa, catatonias y episodios psicóticos con síntomas afectivos.

Anderson en el año 2009 evaluó la eficacia y seguridad del TEC en 339 embarazadas y encontró que la seguridad y eficacia fue muy similar a lo informado con la población en general, las principales complicaciones fueron confusión, amnesia post TEC, cefalea y dolor muscular; bradiarritmias fetales en un 2,7 % de los casos (ocasionadas por hipoxia) e inducción de parto prematuro en un 3,5% de las pacientes.

Retomando la psicofarmacología como tratamiento, en la práctica, sigue siendo válida la recomendación de evitar en lo posible el uso de psicofármacos durante las primeras doce semanas de gestación (período de organogénesis), debido al riesgo de malformaciones.

Al respecto, es útil conocer la clasificación y categorización del riesgo que representan los fármacos para el feto según la Food and Drug Administration (FDA) de los EEUU.

Esta categorización del riesgo asociado al uso de medicamentos durante el embarazo es un referente valioso a pesar de tener algunas limitaciones. Así es como en el año 1992, la Sociedad Norteamericana de Teratología hizo notar que mientras sólo alrededor de veinte drogas eran reconocidas como teratógenos en humanos, en los manuales de la FDA de ese año aparecieron alrededor de 140 medicamentos con una clasificación D o X (las de mayor riesgo). Con posterioridad, algunos autores alertaron sobre el hecho de que en EE.UU. se terminaron embarazos deseados de forma innecesaria por seguir muy de cerca las clasificaciones de la FDA.

Por lo antes expuesto en los últimos años, la FDA organizó y  re-estructuro la información  para que la toma decisiones de los médicos y la orientación que se le brinda a los pacientes sea más clara y no tan engorrosa como venía siendo.

Se publicó las normas para la forma en que la información sobre el uso de medicamentos durante el embarazo y la lactancia se presentara en el etiquetado de los medicamentos con receta y productos biológicos. Los nuevos requisitos de contenido y formato proporcionarán una forma más consistente que incluya información relevante acerca de los riesgos y beneficios de los medicamentos con receta y productos biológicos usados durante el embarazo y la lactancia.

Se reemplaza las categorías de letras del producto – A, B, C, D y X – utilizadas para clasificar los riesgos del uso de los medicamentos con receta durante el embarazo con tres subsecciones detalladas que describen los riesgos dentro del contexto del mundo real de la atención médica de las mujeres embarazadas que pueden necesitar medicación.

El sistema de clasificación de letras es muy simplificador, deja de lado lo que hoy se pretende proporcionar con nueva norma de etiquetado que da explicaciones basadas en la información disponible sobre los beneficios y riesgos potenciales para la madre, el feto y el recién nacido durante la lactancia .

La regulación final tiene tres sub secciones en el etiquetado tituladas «Embarazo», «Lactancia» y «Mujeres y Hombres con Potencial Reproductivo» que proporcionan detalles sobre el uso del medicamento o producto biológico.

Las sub secciones detalladas deben contener un resumen de los riesgos del uso de un medicamento durante el embarazo y la lactancia, un análisis de los datos que apoyan la información pertinente para ayudar a los médicos a tomar decisiones y asesoramiento a las madres sobre la prescripción de medicamentos en alguna de estas etapas.

Además, incluirán tres subtítulos: «Resumen de Riesgos», «Consideraciones Clínicas» y «Datos». Por lo que ofrecerán información más detallada al respecto.

Las solicitudes nuevas de medicamentos y productos biológicos aprobadas estarán obligadas a utilizar el nuevo formato de inmediato, mientras que los nuevos requisitos de contenido y formato del etiquetado de los productos aprobados previamente sujetos a Regulación del Etiquetado del Médico irán incorporándose gradualmente. (4)

A continuación veremos los antidepresivos más estudiados , como es de suponer no es ético emplear mujeres embarazadas para realizar ensayos clínicos controlados contra placebo, por lo cual la información con la que podemos contar deriva de distintos tipos de fuentes como la publicación de casos clínicos, series de casos, estudios de cohorte prospectivos y comparativos (con mujeres no expuestas) estudios retrospectivos  de casos en los que apareció alguna malformación comparados con otros que no hayan sido expuestos al medicamento evaluado y que presenten la misma anomalía y metanálisis .

La mayor cantidad de datos relacionados con los antidepresivos durante el periodo perinatal resulta del uso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), especialmente fluoxetina, sertralina, citalopram y paroxetina.

En general, los datos muestran escasa evidencia de teratogénesis derivada del uso de antidepresivos durante la gestación.

Como concepto importante debemos siempre , que el cuadro clínico nos permita , comenzar el tratamiento con un inicio de la toma del psicofármaco de forma paulatina , dosificar dosis plasmáticas para que el pico plasmático sea menor , utilizar las dosis más baja que sea posible, sin sacrificar efectividad (teniendo en cuenta que a medida que avanza el embarazo , la mujer va teniendo un aumento de la volemia , líquido y grasa corporal ) y se debe intentar utilizarlos por el menor tiempo posible .

INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA (IMAO):

Los antidepresivos inhibidores de la enzima monoaminooxidasa deben ser evitados por los potenciales y graves efectos secundarios y son psicofármacos que tienen una gran cantidad de interacciones farmacológicas sumado a una gran cantidad de efectos adversos, con gran potencial de generar hipertensivas por desajustes en las dietas, por lo cual no serían una opción.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS:

Actualmente, los antidepresivos tricíclicos (TCA) se utilizan con poca frecuencia debido ala introducción de  nuevos  antidepresivos, los cuales  tienen menos efectos secundarios. Altshuler et al. Llevaron a cabo un meta-análisis en 1996 evaluando todos los estudios donde usaron antidepresivos tricíclicos durante el embarazo, realizado desde 1966 hasta 1995.  Como resultado se obtuvo que no seencontraron tasas de malformaciones por encima del nivel basal. (5)

En el 2007 se hizo un nuevo estudio que encontró un pequeño aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular asociado al uso de clomipramina. (6)

En base a lo expuesto y teniendo como base sus bajos efectos anticolinérgicos la nortriptilina sería el antidepresivo tricíclico de elección.

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

FLUOTEXINA

La Fluoxetina es el ISRS más antiguo, por lo cual, el más estudiado y con el que más experiencia se tiene.

Los autores Addis y Koren realizaron una revisión meta-analítica de estudios epidemiológicos prospectivos controlados, sobre la seguridad de la fluoxetina durante el primer trimestre de embarazo, con el fin de examinar si se asocia con un aumento del riesgo para malformaciones congénitas mayores, publicada en Phsycological Medicine, y concluyeron según los resultados (riesgo relativo, OR=1.33, 95% CI 0.49-3.58), que no está asociada con efectos teratogénicos medibles en seres humanos.

Otro meta-análisis confirmó que no hay aumento del riesgo de malformaciones mayores. (7)

Dos artículos importantes publicados en la misma edición de NEJM (New England Journal of Medicine) reportaron resultados contradictorios; Por un lado Alwan et al. (8) observó un ligero aumento del riesgo de craneosinostosis con su uso (OR 2,8 IC 95% 1,3 – 6,1), a diferencia de Louik et al. quienes no encontraron dicha asociación (9). En conclusión, ninguno de los dos grupos encontró un aumento del riesgo de malformaciones mayores asociadas al uso de fluoxetina.

En un estudio usando datos de TIS (Servicio de Información de Teratología) se encontró que el uso de esta droga durante el embarazo estaba asociado con un aumento del riesgo de malformaciones cardiovasculares (OR 4.47, 95% CI 1.31 — 15.27). En otro estudio se informa la asociación de su uso con el riesgo de estenosis pilórica (10).

Una investigación de Chambers y sus colaboradores hallaron riesgo significativo para malformaciones cardiacas en niños expuestos a la misma durante los primeros momentos del embarazo, sugiriendo un efecto perjudicial en el desarrollo cardiaco del embrión (11).

Por otro lado no se observó mayor riesgo de malformaciones cardíacas o de otra índole en una cohorte de 348 lactantes  nacidos de mujeres que habían recibido fluoxetina durante las primeras etapas del embarazo (12).

Un estudio de cohorte prospectivo realizado en Suecia, con datos de registros nacionales de más de 900 embarazadas que recibían  esta droga  no detectó un aumento del riesgo de malformaciones comparado con la cohorte de población general (13). Sin embargo, un análisis más detallado de esta base de datos, incluyendo más de 1.550 recién nacidos expuestos a la droga encontró un mayor riesgo de malformaciones relativamente severas en general (OR a 1,29, IC del 95% 1,00 a 1,67), pero no observo un mayor riesgo significativo de defectos cardiovasculares (14).

Un estudio retrospectivo realizado en Finlandia, basado en registros nacionales, no halló una diferencia estadísticamente mayor de riesgo de malformaciones en general en los hijos nacidos de mujeres que tomaron  fluoxetina durante el primer trimestre de embarazo, pero entre los 525 niños expuestos en 12 de ellos  había defectos cardíacos aislados (ocho de ellos, tenían defectos en el septo ventricular, CIV), siendo 3 veces más que en los datos de la población general (15). Mientras que en un estudio de cohorte prospectivo para el TIS se observó después de la exposición a la fluoxetina un riesgo significativamente mayor de malformaciones generales (4,7% frente a 2,5% en los controles, p <0,05) y para malformaciones cardiovasculares (p <0,05 2,8% vs 0,6%) (16).

PAROXETINA

En el año 2005 el laboratorio que comercializa la paroxetina original, publica los resultados de un estudio que revelaba la incidencia de malformaciones cardiovasculares de 2%, aunque un estudio posterior la rebajaba a 1.5%.

Un trabajo sueco, similar, coincidía en el 2% de riesgo de malformaciones cardiovasculares para la paroxetina.

Con un tercer estudio publicado por Medrano y col (2005) situó ese riesgo en 1.9%, por lo que la FDA cambia su categoría de la clase C a la clase D.

Previamente al aviso de la FDA a finales de 2005 que aconsejó que las mujeres embarazadas no tomen paroxetina en lo posible durante el embarazo, y el cambio  a la categoría D, ningún otro estudio hasta la fecha había encontrado un aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares asociado con el uso de la misma.

Sin embargo, en los últimos años, en muchos estudios se han publicado informes que revelan un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares con OR entre 1,5 y 2 (17) (18). Por el contrario, otros estudios refutan estos resultados y no revelan un aumento del riesgo (19) (20).

El estudio prospectivo con la mayor muestra de pacientes fue   realizado a partir de la información aportada por TIS, donde los autores pudieron comprobar en 1174 lactantes que la tasa de defectos cardiacos en los grupos expuestos a paroxetina y los no expuestos fue idéntica(0,7%) (21).

También existe un estudio de cohorte prospectiva y coincidente con el anterior, no halló un aumento en el riesgo de malformación general o malformaciones cardiovasculares en los 148 niños expuestos a paroxetina.(22). Tampoco se observó en un estudio de cohorte con 299 R.N (recién nacidos)  un incremento en malformaciones mayores. (12)

Por otro lado se encontró una asociación entre el uso de paroxetina y malformaciones en general pero no un aumento significativo en el riesgo de malformaciones cardiovasculares en 815 niños en comparación con los expuestos a otros antidepresivos (23).

También, se observó un aumento del riesgo de las malformaciones cardiovasculares en el resumen de un estudio de cohorte prospectivo (24), pero cuando se publica,  más tarde, ya no se observa un riesgo estadísticamente mayor, por lo cual se desestimó (OR 2.66, IC del 95%: 0,80 a 8,90) (16). Dos estudios de casos y controles encontraron un mayor riesgo de defectos del flujo de salida en el ventrículo derecho (8) (9).

En un estudio basado en registros nacionales recogidos prospectivamente incluyendo 1208 niños  encontró una asociación entre la exposición a paroxetina y malformaciones cardiovasculares en general, pero cuando se analizaron los subgrupos de defecto septal ventricular (VSD) y defecto septal auricular(ASD) específicamente, ya no se observó ningún riesgo estadísticamente significativo (RR 1,61, IC del 95% 0,83 a 2,82). (14)

Las malformaciones cardiacas son relativamente frecuentes en la población general, en 1 de 100 recién nacidos se  puede encontrar  un defecto cardíaco sin estar expuestos a paroxetina lo que complica aún más esta cuestión. La evidencia acumulada en diferentes estudios no sugiere que esta droga  se asocie con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

Últimamente se están observando y reportando casos de síndromes de privación neonatal en recién nacidos cuyas madres tomaron paroxetina durante el tercer trimestre por lo cual, independientemente del potencial teratogénico de la paroxetina, dicho fármaco no constituye una buena alternativa durante el embarazo  por asociarse a síndrome de discontinuación. Esto se ampliará más adelante.

Se recomienda que las mujeres expuestas a paroxetina en etapas tempranas del embarazo, le realicen al feto una ecocardiografía para descartar principalmente defectos auriculares y septales.

SERTRALINA

La mayoría de los estudios no documentan un incremento en el riesgo de malformaciones por su uso (25) (26). Sin embargo, otros estudios la asociaron a un incremento de anencefalia, (OR 3.2, CI 1.1 – 9.3) (4)   onfalocele (OR 5.7, CI 1.6 – 20.7), defectos septales (OR 2, CI1.2 -4), atresia anal (OR 3.9, CI 1.1 -13.5) y reducción de las extremidades. (9).

En resumen, no hay pruebas suficientes de que la sertralina aumente el riesgo general de malformaciones mayores.

CITALOPRAM Y ESCITALOPRAM

La mayoría de los estudios no han identificado un mayor riesgo de malformaciones asociadas con citalopram. Los datos de Suecia, basados en los registros nacionales observó que en 4.000 niños expuestos a esta droga, no hubo un mayor riesgo de malformaciones relativamente severas o defectos cardiovasculares (15).  Han sido reportados resultados similares basados ​​en registros, estudio de casos y controles  de cohortes prospectivos. (27) (28) (29).

En un estudio de cohorte prospectivo, 8 de los 184 niños expuestos in útero al citalopram se hallaron malformaciones mayores, las cuales no tenían un patrón específico (22). Contrariamente a estos resultados, se observó una asociación entre el uso de esta droga y malformaciones,  por ej. Alwan et al. encontraron un ligero aumento de  craneosinostosis, onfalocele y anencefalia (OR9, 1 IC 95%: 1 – 1,4) (8).

A partir del uso de datos de un registro danés se concluyó que hubo un leve aumento  de defectos septales cardíacos asociados a la utilización de citalopram durante el embarazo(O 2,52 IC 95% 1,04 – 6,1) asimismo, su uso  se asoció con defectos auditivos (cinco casos) (12)

En un estudio reciente de TIS, la exposición de 172 recién nacidos a escitalopram no revela un aumento del riesgo de malformaciones mayores y finalmente, 209 casos fueron incluidos en la última actualización de Reisy Kallen, sin un incremento de los efectos adversos (14). Pudiéndose concluir que en principio su uso no aumentaría  el riesgo de malformaciones.

Podríamos concluir que la exposición a los ISRS no ha podido ser asociada de manera contundente con un mayor riesgo de malformaciones que la población general. Siendo los problemas de adaptación neonatal frecuentes.

El riesgo de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido puede ser elevado en los nacidos expuestos en el útero a los ISRS.

Es pertinente señalar que recientemente la FDA hizo una advertencia sobre el riesgo de una asociación entre el uso de ISRS e hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, específicamente, se trata de un aumento de seis veces del riesgo relativo de desarrollar dicha condición cuando se usan estos fármacos después de la semana 20 de gestación. En términos absolutos, el riesgo aumenta de 1 a 2 por 1.000 (0,l%-0,2%) a 3 a 12 por 1.000 (0,3%-1,2%). www.fda.gov/cder/ drug/advisory/SSRI_PPHN200607.htm.

Los datos sobre posibles efectos a largo plazo sobre el desarrollo neurológico en humanos son todavía escasos, pero los estudios en animales han demostrado cambios neuroconductuales permanentes después de la exposición prenatal. Los ISRS por todo lo antedicho, sólo deben utilizarse durante el embarazo cuando sea realmente necesario.

ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS

Los datos disponibles sobre los antidepresivos  que no son ISRS, ni antidepresivos tricíclicos (entre los que se incluyen bupropion, duloxetina, mirtazapina y venlafaxina),  son escasos y no sugieren un aumento del riesgo de teratogénesis y efectos obstétricos o neonatales adversos mayores asociados a su uso. Mencionaremos algunos de ellos:

BUPROPION

La experiencia clínica se obtiene como resultado del tratamiento antidepresivo y de la cesación tabáquica. En el año 2007, se analizó la frecuencia de malformaciones en general y cardiovasculares en particular   en mujeres expuestas a bupropion durante el primer trimestre de embarazo (n = 1213) y no se halló aumento del riesgo. (30) Otro estudio fue publicado por TIS (n = 136) confirma estos resultados. (31) (32).

En resumen, la exposición al bupropion durante el embarazo no parece aumentar el riesgo de las principales malformaciones en general y el aumento del riesgo para la enfermedad cardiovascular específica requerirá más investigación.

Es importante mencionar que dicha droga puede bajar el umbral convulsivo, por lo cual no se aconsejaría su uso durante la gestación, debido a que el estrógeno en altas concentraciones ya de por si disminuye el umbral convulsivo. Además, este efecto adverso cobra importancia en pacientes embarazadas con síntomas de preclamsia o en aquellas que presenten muchas náuseas y vómitos durante la gestación.

VENLAFAXINA

En un estudio prospectivo realizado  por el TIS no se hallaron malformaciones mayores   en 150 recién nacidos, así como tampoco fueron observadas en los estudios realizados por Lennestal and Kallen(33) (34). Por lo que no parecería potencialmente provocar teratogénesis, aunque deberán realizarse más investigaciones para poder afirmarlo.

DULOXETINA

Con respecto a la duloxetina se encontró que no existen tantos estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas.

Sin embargo, el Sistema de Notificación de Eventos Adversos de la FDA (AERS) desde el momento de la autorización de comercialización de la duloxetina en el 2004 y hasta octubre de 2011, no se encontraron denuncias de defectos o afecciones en recién nacidos en comparación con otros fármacos antidepresivos, y que la frecuencia de los mismos notificados es semejante a los encontrados en la población general.

Consecuencias en el embarazo y recién nacido derivadas del uso de antidepresivos:

 

ABORTO ESPONTÁNEO

No hay estudios específicos que centren su atención en si el uso de antidepresivos durante el embarazo puede provocar abortos espontáneos. Sin embargo, fue un resultado que se observó, en dos metaanálisis.
Por un lado fue el investigador Hemel quien informó que en 1534pacientes tratados hubo un aumento estadísticamente significativo de abortos espontáneos de3, 9%, RR de 1,45(IC del 95%:1,19 a 1,77) (35). Coincidentemente y por otro lado Rahimi evaluó nueve estudios y también encontró un aumento del riesgoOR1,7(IC del 95% 1.28-2.24) (36). Desafortunadamente, ninguno de estos estudios examino adecuadamente si había antecedentes de abortos espontáneos previos, la edad, el tabaquismo, consumo de otras drogas o depresión.

PARTO PREMATURO

Existen diecinueve estudios que examinan la incidencia departo prematuro en mujeres expuestas a antidepresivos. Estos incluyen por un lado un meta-análisis que evidencio un aumento significativo delos nacimientos prematuros con un OR (IC del 95%:1,61 a 2,6) 2,23(37). También existe por otro lado 12 estudios prospectivos de cohorte de los cuales nueve de mostraron un aumento estadísticamente significativo en las tasas de parto pre término. (38)(39)(40)(41)(42)(43).Finalmente hay otros seis estudios de cohortes retrospectivos de los cuales cinco demostraron una relación entre el uso de antidepresivos y el parto prematuro. (44)(45)(46)(47)(48).

Debemos recalcar que todos estos estudios tienen como error, que no se tuvieron en cuenta otros factores de riesgo para nacimientos preterminos.

HEMORRAGIA PUERPERAL:

Se encontró un mayor riesgo de hemorragia postparto asociada con la exposición a un inhibidor de la receptación de serotonina-norepinefrina en el último mes de embarazo, mientras que esta relación no se vio con el uso de inhibidores de la receptación de serotonina. (49)

VARIACIONES EN EL PESO DEL RECIÉN NACIDO:

Hay muchos estudios que evaluaron la relación entre el uso de antidepresivos y el peso de los recién nacidos, (37) (11) (15) (44) (46) (27) (50).

La gran mayoría no encontraron relación entre estas variables. (51)(52)(33)(53)(40) (43)(54)(47)(42)(55).

Sin embargo existe una publicación de un estudio que observo el peso de recién nacidos de madres depresivas que no realizaron tratamiento farmacológico, otras que si lo realizaron con antidepresivos y madres sin patología psiquiátrica, encontrando recién nacidos con bajo peso al nacer de las madres depresivas sin tratamiento, mientras que no encontraron diferencias significativas entre el peso de los recién nacidos de madres sanas o en tratamiento. Por lo cual sería beneficioso el  uso para prevenir el bajo peso al nacer secundario a la depresión en el embarazo.(56)

En lo que respecta al uso específico de antidepresivos triciclicos se observó un aumento de riesgo de alto peso al nacer (38).

Por el contrario, el bajo peso al nacer secundario al uso de estos plantea que el mecanismo que lo generaría seria las altas concentraciones de serotonina (5HT) maternas con un consiguiente menor flujo sanguíneo uterino. (57)

SÍNDROME DE POBRE ADAPTACIÓN NEONATAL:

Es un cuadro que suele presentarse en el recién nacido cuando es expuesto a antidepresivos inhibidores de la receptación de serotonina en el  embarazo. Este cuadro se caracteriza por presentar dificultad respiratoria, taquipnea, irritabilidad, también puede presentar hipo o hipertonía, hiperreflexia , agitación, temblores, sacudidas,  convulsiones, alteraciones en la alimentación, que pueden llevar a hipoglucemias, y alteraciones en el sueño . (57)(58)(59)(60).

La duración del cuadro suele ser menor a dos semanas, y el tratamiento habitualmente son medidas de sostén, en casos graves es necesaria la internación en unidad de cuidados intensivos neonatales, fármacos anticonvulsivantes y respiración mecánica. (59).

Se asocia su aparición especialmente con el uso de paroxetina y fluoxetina (60).

Es sabido que durante la  gestación la serotonina juega un papel importante regulando las funciones cardiovasculares y respiratorias, así como también el ritmo circadiano, el alerta, la termorregulación, y como señal en el neurodesarrollo. Además juega un papel importante en el desarrollo del sistema de arteriolas pulmonares fetales.

Por lo que el aumento de la serotonina podría predisponer al distress respiratorio y a los cambios conductuales observados en el Síndrome neonatal. (51)

Meijias y colaboradores, han propuesto la estrategia de retirar de forma paulatina los antidepresivos, salvo la fluoxetina que puede ser discontinuarse directamente, dos semanas previas a la fecha probable de parto, y así minimizar la posible aparición del síndrome neonatal, pero esta conducta podría llevar a una recaída de la patología depresiva en el embarazo o en el puerperio inmediato.

Consecuencias a largo plazo de la exposición a los ISRS  en el neurodesarrollo infantil:

Las consecuencias en el neurodesarrollo a largo plazo aún son inciertas, aunque existen dos estudios de casos y controles, uno retrospectivo y otro prospectivo, que sugirieron que la exposición prenatal a los ISRS aumentaba el riesgo de trastorno del espectro autista, uno de ellos es  el estudio de Rai y colaboradores.(61)

Pero  son pocos los estudios que  examinaron estos  posibles efectos adversos y sumado a que las muestras  son relativamente pequeñas hace que los  resultados sean poco contundentes.

Otro estudio refiere que los antidepresivos podrían afectar lo motilidad gruesa y el desarrollo del lenguaje pero no afectarían la cognición. (62)

Sintetizando lo observado en todos los estudios que hemos nombrado sobre el uso de antidepresivos en el embarazo, parecieran no ser concluyentes, siendo más notorias las contradicciones. Es por esto que siempre debe prevalecer el criterio clínico ante la evaluación individual del balance riesgo beneficio. Volviendo a las palabras de Philippe Pinel referido al tratamiento farmacológico: “…difícil conocimiento saber cuándo suspenderla o directamente cuándo evitarlas”.

Podemos sacar como conclusión que, los fármacos que se utilizan en la depresión durante el embarazo son los ISRS los cuales se han asociado con tres malformaciones, principalmente cuando se usa en el primer trimestre: cardiopatías, onflaocele y craneosinostosis. Al momento se piensa que cualquier riesgo de aumento de malformaciones, si las hubiera, sería muy pequeño en términos absolutos, no superando el de la población general. Los medicamentos nuevos no serían una buena opción, porque al tener menos tiempo de utilización, cuentan con menos casos expuestos y sus efectos son más impredecibles.

Por otro lado si está clara la asociación con un aumento de riesgo de sufrir un  Síndrome de adaptación neonatal por lo cual se debe tener en cuenta y tomar las medidas necesarias, como alertar sobre este al obstetra y neonatologos para estar preparados en caso de que se de dicha situación.

2) TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN POST PARTO

Así como dijimos en la Introducción que la mujer embarazada podía tener síntomas depresivos e incluso una depresión, en el período postparto puede ocurrir lo mismo.

Las disforias posparto no requieren tratamiento. Los  cambios anímicos en general son  leves y auto limitados; en esta circunstancia es importante explicarle a la madre que  lo que le sucede es atribuible a los cambios hormonales y  está dentro de la normalidad.

En cuanto al tratamiento de las depresiones posparto se deben considerar tanto las psicoterapias como los tratamientos farmacológicos.

INTERVENSIONES PSICOTERAPEUTICAS

Para las pacientes  en riesgo pero que permanecen asintomáticas, o aquellas con síntomas leves de depresión postparto,  se recomienda la psicoeducación, la cual  consiste en explicarle a la madre y a la familia, la naturaleza del trastorno que la aqueja   haciendo hincapié en que se trata de una enfermedad y no de una  derrota o fracaso personal, modo de conceptualizar el trastorno que uno a menudo encuentra en la práctica clínica.

El tratamiento oportuno de los problemas del sueño con frecuencia logra evitar el desarrollo de trastornos depresivos puerperales en mujeres de alto riesgo.  Resulta fundamental perturbar lo menos posible los ritmos circadianos. De ser posible, se debe asistir (o relevar) a la madre en el cuidado nocturno del niño lo cual es  muy beneficioso  a fin de  favorecer el descanso.

Las psicoterapias avaladas por la investigación científica, para ser usadas en esta particular circunstancia de la vida, son la cognitivo-conductual y la interpersonal (PIP).

La evidencia ha puesto de manifiesto que los estresores de la vida diaria, incluido el embarazo y el nacimiento de un hijo, pueden afectar al estilo de pensamiento y a la conducta de muchas madres, en la medida que estos sucesos, aunque deseados, suponen afrontar una serie de nuevas tareas relacionadas con el cuidado del bebé que pueden ser difíciles de asumir por muchas madres, debido a la sobrecarga que suponen, con el consiguiente impacto negativo en su salud mental y en el bienestar del bebé.

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS

Como ya es bien sabido la lactancia tiene claros beneficios para la madre y el recién nacido,  y por cierto, la decisión de usar o no un antidepresivo mientras se amamanta debe basarse en un análisis riesgo/beneficio para tomar tal conducta.

Los estudios experimentales han sugerido que la inhibición de la receptación de serotonina podría alterar la función epitelial mamaria  y esto daría como resultado la reducción de producción de leche por parte de las células epiteliales de los acinos mamarios (63). Un estudio de observación por los mismos autores y  la práctica clínica sugieren  que la secreción de la leche  puede retrasarse en las madres que consumen ISRS; este estudio sólo  incluyó  ocho madres en tratamiento (63).

Para decir si un fármaco tiene probabilidades de ser nocivo para el lactante hay que conocer la relación leche-plasma,  esta es la relación de la concentración de una sustancia en la leche respecto a la concentración de la misma en plasma; cuanto menor es esta relación, (menor de 1) menos concentración alcanza el medicamento en leche materna.

Todos los ISRS se excretan por la leche materna, pero la mayoría de los estudios sugieren que la cantidad excretada es en general baja.

FLUOXETINA

La fluoxetina y su metabolito activo la norfluoxetina son excretados en leche  con una relación leche-plasma cercano a 1 o un poco más elevada (64) (65) (66) (67).El RID (dosis relativa infantil) para la fluoxetina ha estado en la mayoría de los estudios por debajo o cerca del 10%, considerándose el mismo,  el límite superior para la seguridad relativa.

En algunos estudios se han observado concentraciones bajas o no detectables en plasma de fluoxetina y norfluoxetina (68), mientras que en otros se han hallado  las concentraciones  altas (69).

Sabemos que la vida media de la fluoxetina es de 4-6 días y la de su metabolito activo, la norfluoxetina  2 semanas, esto sumado a la inmadurez del metabolismo y menor eliminación renal del neonato llevarían a la acumulación de la droga ante exposición prolongada, por lo cual no se recomienda su uso durante la lactancia.

CITALOPRAM

El citalopram se excreta por la leche materna, con una relación leche-plasma de 2-3 y con un RID que varía entre el 1%-9% (70) (71) (72) (67). En varios estudios, las concentraciones séricas de la droga en los infantes alimentados con leche materna con madres expuestas a citalopram  fueron bajas o indetectables. (73)(74)(70)(72)(67); en contraposición otro estudio encontró altas concentraciones en lactantes. (50).

Una investigación observo  30 R.N. alimentados con leche materna con madres medicadas con citalopram  reveló  efectos adversos (50).

ESCITALOPRAM

De acuerdo a un reporte de caso (75), y un estudio que incluyó ocho mujeres que estaban en etapa de lactancia  (76), la exposición infantil al escitalopram, estaba en el mismo intervalo que para el citalopram, aunque como se sabe , la unión a proteínas plasmáticas es inferior , lo que  podría implicar una mayor penetración del escitalopram en la leche materna.

Existe un caso reportado de enterocolitis necrotizante en un lactante de cinco días de edad  cuya madre tomó durante el embarazo y luego del parto escitalopram (53). En  base a  los datos anteriores que indican una baja exposición a través de la leche materna, se podría  atribuir  la patología a otras causas.

PAROXETINA

La paroxetina se excreta en la leche en pequeñas cantidades. La relación de leche-plasma  es inferior o igual a 1. El RID está entre el  1-3% (21) (25). Se observaron concentraciones plasmáticas de paroxetina indetectables o bajas en cuatro estudios que incluyeron a más de 50 recién nacidos  lactantes (70) (77)(78)(79) y  no se reportaron efectos adversos.

SERTRALINA

La sertralina se excreta en la leche materna con una relación leche-plasma   de 1 a4 y con un RID del  2% (71)(80)(81). Las concentraciones de la droga en más de 20 lactantes fueron bajas o indetectables en varios estudios.  (82)(80)(83).

De todo lo anterior se desprende que en caso de medicar a una paciente con depresión puerperal con un antidepresivo inhibidor de la receptación de serotonina   se puede optar por sertralina o paroxetina, mientras que la fluoxetina y el citalopram quedarían en un segundo plano.

 

CONCLUSIONES:

La elevada incidencia de trastornos afectivos durante el embarazo y puerperio y las graves implicancias psicológicas y biológicas que estos tienen sobre la madre y el niño nos obligan a un adecuado y precoz diagnóstico.

El abordaje interdisciplinario de estas patologías nos asegurará en esta delicada instancia de la vida de ambos un obrar certero y completo de estos dos sistemas psiconeuroinmunoendócrinos, materno y del niño, en permanente interrelación.

Las intervenciones psicofarmacológicas, psicoterapéuticas y familiares de las mujeres en estas circunstancias especiales de la vida también merecen un adecuado tratamiento.

Debemos recordar que se puede incurrir en iatrogenia tanto por medicar como por no lo, en cualquiera de las situaciones el objetivo será mantener la estabilidad psiquiátrica de la madre con la protección necesaria del hijo.

Consignemos que conocemos desde hace mucho tiempo, tanto intelectual como instintivamente, la magnitud de las huellas mnémicas que los traumas tempranos y/o los ambientes cálidos tienen en la vida de un niño. No descuidemos los primeros pasos que dará este nuevo ser en la construcción de su futuro como persona.

 

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