El Estrés desde un enfoque PINE en el Proceso Terapéutico de Pacientes Intervenidos Quirúrgicamente con la Técnica de Mapeo Cortical Intraquirúrgico (MCI)

Foto: anestesiar.org
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Por Orietta Mariana Sferco*- Disminuir el riesgo de morbilidad quirúrgica en la extirpación de Tumores Cerebrales y Malformaciones Arterio Venosas aplicando la técnica de MAPEO CORTICAL INTRAQUIRÚRGICO requiere poder afrontar el estrés en todas las etapas del tratamiento para favorecer el incremento de calidad y expectativa de vida de la persona y disminuir el impacto negativo recíproco en su entorno familiar.

SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA CLÍNICA VELEZ SARFIELD

Jefe de Servicio: Dr. Fernando García Colmena.

Cirujanos de Planta: Dr. Claudio Centurión – Dr. Marcelo Álvarez –

Cirujano Pedíátrico: Dr.Carranza Agustín

Residentes: Dr. Facundo Centurión y Dra. Ayelen

Ex Residente y actual Jefe de Servicio del Sanatorio Francés: Dr. Claudio Turco

Neurocirugía

Especial reconocimiento a este equipo de trabajo, que realiza neurocirugías con el despliegue de tecnología de última generación, poco accesible en nuestro contexto de salud. Donde lo más avanzado es el expertis de los cirujanos, quienes han invertido su vida para estar a la altura de las posibilidades del siglo XXI. Médicos que brindan oportunidades muy valiosas a muchas personas de todas las edades y condiciones sociales. Oportunidades que, como en toda praxis orientada a la prevención, el éxito no puede ser medido sino en el sentir de cada uno; excediendo la objetividad científica que siempre se procura. Por este motivo, por tener el orgullo de haber compartido espacio de formación en el Hospital Córdoba, Servicio de Neurocirugía y Neurología en la década de los 90 y, especialmente por el reconocimiento hacia mi persona que han demostrado; estaré siempre agradecida por haberme convocado a esta experiencia increíble; siempre soñada por todos los que hacemos neurociencias: ver, vivir, sentir el cerebro en acción. Y por supuesto, mi más sincero agradecimiento a estas personas y sus familias que confiaron en la propuesta de acceder a una gran posibilidad pero que ha requerido de ellos depositar en las manos del equipo esta vivencia y este tratamiento que realizamos con el mayor de los respetos y compromiso. A todos ellos muchas gracias, han colaborado a desarrollar la técnica y permitirnos crecer como equipo y allanar el camino para muchos más que podrán llegar y recibir mejores alternativas a este drama que cuando aparece cambia la vida de todos para siempre.

Resumen

Cuando la técnica quirúrgica de elección es el Mapeo Cortical Intraquirúrgico (MPI). Se prioriza brindar calidad de vida a una persona que ya padece un daño en su cerebro. Practicarla requiere de equipamiento de última generación pero fundamentalmente de un Equipo Humano: Cirujanos muy experimentados y formados, anestesiólogos con experiencia y un psicólogo con formación en neuropsicología en el quirófano. Es sobre este profesional en quien recae el manejo del estrés del paciente antes, durante y después del acto quirúrgico. Receptar, contener y evaluar a una persona que despierta de una anestesia en un quirófano y al que se le valoran funciones nerviosas que se procuran suprimir y/o estimular por acción directa en la corteza cerebral es un acto muy complejo y demanda la mayor capacidad de sinergia en el grupo profesional. Este procedimiento permite reducir significativamente las secuelas postquirúgicas. Factor muy importante para la recuperación y reinserción a su vida cotidiana y el afrontamiento del proceso de terapéutico posterior, muchas veces muy desagradables. El estrés está presente en todas las etapas de la enfermedad y es una variable inflexible para todos las personas involucradas, fundamentalmente para el paciente. Considerar el estrés desde la PINE permite tratarlo como una variable determinante y hasta predictiva de las expectativas de calidad de vida del paciente y el impacto recíproco en su entorno familiar.

Palabras clave: Manejo del Estrés – Mapeo Cerebral intracortical – Tumores cerebrales – Neuropsicología intraquirúrgica

INTRODUCCIÓN

La aparición del primer evento de un episodio de alteración neurológica importante es altamente disruptivo en la persona que lo padece y en la familia también. Desde ese episodio al diagnóstico pueden suceder diferentes circunstancias, que muchas veces incluye emergencias médicas o simplemente una sucesión de consultas y estudios, a veces también penosos trámites para acceder a una RMN y a un médico especialista. Cierto es que en el transcurso de unos pocos días la vida y las prioridades de esa persona y de su familia se modifican radicalmente. Siendo esto un hecho novedoso, y potencialmente peligroso para la integridad física y emocional de todo su mundo. Lo que se constituye como un factor estresante que anuncia cambios drásticos y duraderos para todos. Del mismo modo, la sucesión de consultas, estudios, decisiones familiares e incluso los trámites penosos y a veces indignos que tienen que enfrentar es altamente agotador y favorece a potenciar el estrés de todos. La fecha de intervención resulta de un intenso proceso y se espera como un gran alivio, con la paradoja que esto significa. Esta cirugía se caracteriza un factor extra: la persona será despertada de la anestesia durante el proceso para ser valoradas ciertas funciones; lo que permitirá determinar exactamente áreas funcionales para evitar dañarlas y poder resecar el tumor con el menor riesgo de secuelas. El Neuropsicólogo prepara a la persona para afrontar el momento; el cual debe ser manejado con alta capacidad de contención del profesional que lo ha preparado y ha establecido un vínculo específico que resulta clave para valorar las funciones en la estimulación cortical. Se destaca que; lo favorable del procedimiento es que por lo general el recuerdo de lo vivido y el registro de la cirugía no es traumático. De hecho actualmente las mayoría de las cirugía culminan con la persona despierta o apenas sedada, sin que sea necesario volver a anestesiarlo. Posteriormente pasará a UTI un par de días para ser derivado a Sala común completando los 7 a 10 días de internación para que ya de alta en su casa podrá completar la recuperación. Es en este punto donde se encuentra la gran diferencia con relación al estrés dado que si se han prevenido secuelas quirúrgicas, también se ha prevenido el incremento de estrés con la intervención porque conservar las funciones evita terapias de rehabilitación y obviamente dependencia y frustración; a pesar que el pronóstico muchas veces no sea bueno y la expectativa de sobrevida sea corta. La disminución y prácticamente eliminación de secuelas quirúrgicas permite que la persona pueda recuperarse en su entorno familiar y retomar rutinas y hasta actividades. Sin que se tenga que someter a procesos de rehabilitación estresantes y costosos, y sin tener que enfrentar dificultades de comunicación y expresión de sus deseos, pensamientos, conversaciones importantes, etc. La familia también se beneficia con esta circunstancia; porque les permite recuperarse física y emocionalmente para enfrentar la segunda etapa del tratamiento que por lo general son protocolos combinados de quimioterapia y sesiones de rayos. Con las consecuencias desagradables de ambas terapéuticas, las que se constituyen en un nuevo hito de incremento de estrés.

DESARROLLO

Tumores del sistema nervioso

Farreras – Rozman. Medicina Interna 18 Edition Rozman Borstnar & Cardellach – Fecha de publicación: 05/2016

Presentación clínica: los tumores cerebrales de cualquier tipo se pueden presentar con signos y síntomas generales o focales. Los síntomas generales inespecíficos incluyen cefalea, con o sin nauseas y vómito, dificultades cognitivas, cambio de personalidad y trastorno de la marcha. La cefalea común relacionada con un tumor cerebral es más evidente en la mañana y mejora durante el día, pero este patrón se observa en realidad sólo en una minoría de pacientes. El papiledema puede sugerir elevación de la presión intracraneal. Los signos y síntomas focales comprenden hemiparesia, afasia o déficit de campo visual que son, de manera característica, subagudos y progresivos. Las convulsiones son un fenómeno común que ocurre en cerca de 25% de los individuos con metástasis cerebral o glioma maligno. Valoración: los tumores cerebrales primarios, a diferencia de las metástasis, no tienen características serológicas de malignidad como aumento de la tasa de eritrosedimentación o antígenos tumorales específicos. La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) craneal con medio de contraste es la prueba diagnóstica preferida en cualquier caso de sospecha de un tumor cerebral; la Tomografía Axial Computada (TAC) debe reservarse para personas que no son elegibles para una RMN. Los tumores cerebrales malignos se delinean mejor con contraste y pueden tener áreas centrales de necrosis; de forma típica están rodeados por edema de la materia blanca circundante. Los gliomas de grado bajo no muestran intensificación. Rara vez está indicada o es útil alguna prueba adicional, como el angiograma cerebral, la EEG o la punción lumbar.

Tratamiento de los Tumores Cerebrales

  • Tratamiento Sintomático: Glucocorticoides (dexametasona, 12 a 16 mg/d en dosis fraccionadas PO o IV) para reducir de modo temporal el edema. Anticonvulsivos (levetiracetam, topiramato, lamotrigina, ácido valproico o lacosamida) para pacientes que se presentan con convulsiones; carecen de utilidad los anticonvulsivos profilácticos. Heparina SC en dosis baja para pacientes inmóviles.
  • Tratamiento Definitivo: Depende de los tipos específicos de tumor e incluye cirugía, radioterapia (RT) y quimioterapia.

Cirugías Cerebrales con Mapeo Cerebral Cortical Intraquirúrgico (MCI)

Al momento de planificar una cirugía siempre se debe considerar el beneficio versus el riesgo de causar daño neurológico, con el consiguiente deterioro en la calidad de vida de nuestros pacientes. Este elemento es clave en aquellas lesiones ubicadas en, o cerca, de áreas elocuentes como corteza motora primaria o de lenguaje. En este sentido se deben tomar en cuenta ciertas consideraciones previo a la cirugía. La localización anatómica esperada puede resultar errónea para determinar áreas elocuentes en pacientes con neo-plasias cerebrales debido a que existe variabilidad individual en diferentes áreas corticales de alta funcionalidad (ej. Áreas de lenguaje), distorsión de la anatomía normal por efecto de masa y cambios en la topografía funcional inducidos por mecanismos de plasticidad neuronal. Junto con esto, se sabe también que el parénquima macroscópicamente infiltrado por tejido tumoral muchas veces conserva funcionalidad importante. (Francisco Mery, 2010)

La técnica de MCI para la extirpación tumoral se ha desarrollado y sistematizado prevalentemente en las áreas elocuentes del lenguaje. A continuación se identifican las áreas y vías involucradas en la compleja función del lenguaje y las manifestaciones clínicas ante la estimulación según los del resultado en el trabajo científico llevado a cabo por el el equipo del Dr. Hugues Duffau, MD., “Después de la detección de sitios de lenguaje cortical, los autores identificaron uno o varios de las siguientes Rutas subcorticales del lenguaje en todos los pacientes: Vías del lenguaje: 1) fascículo arqueado, que provoca parafasia fonémica cuando se estimula; 2) frontooccipital inferior: Fascículo, que genera parafasia semántica cuando se estimula. 3) fascículo subcalloso: inductor transcortical afasia motora durante la estimulación; 4) bucle fonológico frontoparietal: que provoca apraxia del habla durante la estimulación; y 5) fibras procedentes de la corteza premotora ventral, que inducen anartria cuando se estimulan. Estas estructuras fueron preservadas, Representando los límites de la resección”. (Neurosurg 109:000–000, 2008). Este trabajo de investigación ha sido uno de los más importantes tanto por su casuística como por los conceptos definidos. A continuación se transcribe la conclusión aún vigente a la que arriban con respecto a la elección e implementación de la técnica de MCI: “El uso de la estimulación cortical y subcortical intraoperatoria brinda una oportunidad única para realizar una evaluación precisa y un estudio anatomofuncional en tiempo real confiable de la conectividad del lenguaje. Tal conocimiento del individuo. La organización de redes lingüísticas permite a los profesionales optimizar la relación beneficio-riesgo de la cirugía para el Glioma Grado II dentro del hemisferio dominante izquierdo. (Neurosurg 109:000–000, 2008).

Actualmente, en el año 2019 se puede afirmar que las áreas factibles de valorar y las patologías tratadas van en incremento. La experiencia en la técnica, el conocimiento de las funciones y la capacidad metodológica permite incursionar en valoraciones funcionales personalizadas que se diseñan y retroalimentan en el acto quirúrgico y la claridad del objetivo terapéutico, sujetas al expertis del Equipo de MCI y que se procuran sistematizar y protocolizar. Pero se hace la salvedad que la variabilidad entre individuos que existe en las funciones cerebrales es tanta como personas en el mundo; dado que cada cerebro se ha configurado y reorganizado en función de la exposición y la estimulación a la que se ha sometido en su vida. Por tal motivo la valoración clínica debe ser adaptada y diseñada en función de lo relevado en los exámenes prequirúrgicos por el Neuropsicólogo, teniendo en cuenta la cultura y los temas relevantes y significativos para cada paciente en particular que será intervenido. Como los trabajos lo refieren; poder abordar la resección de un tumor cerebral con reconocimiento de las células que se manipulan es literalmente como “poder prender la luz” para el cirujano; al decir de un pionero de la técnica: “…Dicha estrategia basada en mapeo intracortical despierto habilita a la maximización de la extensión de la resección de glioma más allá de los límites visibles del tumor, porque ahora se sabe que en el tumor las células invaden el tejido cerebral lejos de los límites del tumor pero sin inducir déficit permanente. Incluso dentro de Áreas “cruciales”, gracias a mecanismos de plasticidad cerebral como extensamente se ha descrito tanto en casos de lesiones de crecimiento lento, como de bajo grado: en gliomas de las áreas 18,20,41; la cartografía despierto intraoperatoria permite abrir la puerta a una mayor extensión de la resección que la basada puramente en criterio anatómico. ..” (Alessandro De Benedictis, MD- 1084 | VOLUME 66 | NUMBER 6 | JUNE 2010 www.neurosurgery-online.com)

Casuística en Córdoba de Cirugía de Cerebro con MCI desde el año 2014

El Equipo de Neurocirugía liderado por el Dr. Fernando García Colmena y el Dr: Claudio Centurión inicia como uno de los pioneros en el país la implementación de la TÉCNICA de MAPEO CORTICAL INTRAQUIRÚRGICO (MCI), desde el año 2013. Actualmente otros equipos quirúrgicos ya incursionan en la experiencia de la técnica de MCI. La experiencia quirúrgica, la disponibilidad de aparatología y la búsqueda incansable de brindar mayor calidad de vida a personas que padecen daños cerebrales puso en marcha una práctica creciente, que hoy se instala como el futuro de la Neurocirugía. Porque permite alta precisión en la intervención y disminuye significativamente el riesgo de secuelas quirúrgicas. Por ende, la rehabilitación es más sencilla, menos costosa y los niveles de estrés y angustia de la persona y su familia son mucho más tolerables. Tan es así que se puede considerar que actualmente no realizar la intervención con la técnica de MCI es privar a una persona de la oportunidad de prevenir daños, o lo que se denomina pérdida de oportunidad. A continuación se realiza una breve reseña de los casos que se ha realizado exitosamente la intervención. Existen algunos más que no se relatan pero cabe mencionar que los mismos fallecieron en el proceso periquirúrgico. Lo que es probable en la patología; no obstante lo relevante es que a pesar de ser candidatos óptimos para el proceso (edad, estado físico general, nivel de instrucción, capacidad de comprensión); se relevó en la evaluación características de personalidad y situaciones de vida similares que se reconocen por: indicadores de falta de interés en luchar por vivir más y lo mejor posible; sino, por el contrario, personas que manifestaron lo que se suele denominar actitud de “entregados”. Estos perfiles también coinciden con pacientes masculinos y transitando el período de su reciente jubilación.

Caso 1: Enero de 2014. Paciente mujer de 24 años al momento de la cirugía. Estudiante de Traductorado de Inglés que inicia con una Convulsión Tónico Clónico generalizada durante el sueño. Con tumor cerebral cercano al área de Broca del hemisferio Izquierdo. Sin síntomas focales de lenguaje en el examen prequirúrgico. Se realiza MCI con excelente colaboración de la paciente. Posterior a la extirpación queda sin síntomas del lenguaje ni alteración de otras funciones. Puede reincorporarse a su vida, pasado el tratamiento oncológico. Concluye estudios de Profesorado de Inglés. Trabaja de Profesora. En agosto de 2018 tiene una residiva. Se extirpa nuevamente, utilizando con éxito los parámetros del Mapeo realizado en la primera cirugía. Actualmente continúa con tratamiento oncológico, desarrolla su vida cotidiana. Pero el pronóstico es desfavorable porque es un Tumor de alto grado.

Caso 2, febrero de 2015: paciente mujer de 60 años al momento de la Cirugía. Se practicó en dos tiempos quirúrgicos con MCI con Grilla. Tumor de alto grado de malignidad y gran tamaño en el área de Wernike. Los síntomas afásicos se expresaban en su lengua materna pero no en español. Fue valorada en ambas lenguas para la RMN Funcional y el mapeo cortical (escasa coincidencia de áreas de activación funcional entre las dos valoraciones). Posterior a la extirpación queda sin síntomas del lenguaje ni alteración de otras funciones. Puede realizar tratamiento psicoterapéutico y resolver cuestiones de su vida con total claridad. Presenta residiva de múltiples tumores en el mes de mayo del mismo año y fallece en noviembre.

Caso 3, abril de 2015: Paciente varón de 40 años al momento de la cirugía. Comerciante. Debuta con Crisis parcial simple con síntomas afásicos. Con tumor cerebral Glioblastoma de alta malignidad, cercano al área pre Rolándica. Sin síntomas focales de lenguaje en el exámen prequirúrgico. Se realiza MCI con muy buena colaboración del paciente. Posterior a la extirpación queda sin síntomas del lenguaje ni alteración de otras funciones. Puede reincorporarse a su vida, pasado el tratamiento oncológico. Dos años aproximadamente de sobrevida.

Caso 4, cirugía en mayo de 2015: Paciente mujer de 25 años debuta con crisis parciales, secundariamente complejas. Que se repiten a diario, y se incrementan en situaciones de estrés y tensión. Cirugía extirpación de tumor Astrocitoma Grado II en zona aledaña al área de Wernike, profundo del lado izquierdo: 11 de mayo del 2015- Resección parcial con MCI exitoso.

Posterior a la extirpación queda sin síntomas del lenguaje ni alteración de otras funciones. Puede reincorporarse a su vida, pasado el tratamiento oncológico. Tiene un tercer hijo en el año 2018 y es reintervenida quirúrgicamente por residiva reutilizando el Mapeo de la primera cirugía; continúa sin secuela en el habla en la actualidad.

Caso 5, cirugía en septiembre de 2015: Paciente varón de 68 años debuta con crisis convulsivas parciales simples con manifestación clínica en el habla. Cirugía extirpación de Angioma Cavernoso Cerebral que sangra en zona aledaña al área de Wernike, del lado izquierdo. Resección total con MCI en dos tiempos quirúrgicos (la valoración se realiza con grilla de electrodos en la Sala y posteriormente se realiza la cirugía). Posterior a la extirpación queda sin síntomas del lenguaje ni alteración de otras funciones. Puede reincorporarse a su vida, sin necesidad de terapia de rehabilitación del lenguaje y/o motora.

Caso 6, primera cirugía julio del 2017: Paciente varón de 37 años de debuta con crisis convulsivas. Cirugía extirpación de tumor Glioblastoma: Resección total. Gran tumor cercano al área de Wernike izquierda y zonas funcionales motoras. Se realiza MCI de funciones del lenguaje (bipolar) y motoras (unipolar). Posterior a la extirpación queda sin síntomas del lenguaje ni alteración motoras. Puede reincorporarse a su vida, pasado el tratamiento oncológico. Desarrolla vida tranquila y de excelente calidad. Intervenido quirúrgicamente nuevamente en diciembre de 2018 por residiva del tumor en el mismo lugar. La intervención requirió de MCI contínuo y simultáneo a la resección del tumor. Continúa sin déficits del lenguaje. Pronóstico desfavorable por la malignidad del tumor.

Caso 8, primera cirugía diciembre de 2017: Paciente mujer de 25 años al momento de la cirugía, profesional, que debuta con crisis convulsivas tónico clónico generalizadas. Tumor de Grado II en zona aledaña a Broca del hemisferio Izquierdo. Leve compromiso del lenguaje en la valoración prequirúrgica. Se realiza MCI con muy buena colaboración de la paciente. Posterior a la cirugía no presenta déficits del lenguaje y retoma su vida regular pasado el tratamiento oncológico.

Caso 9, cirugía marzo del 2019 : realizada por el Cirujano Dr. Claudio Centurión Jefe de Servicio del Sanatorio Francés: paciente varón de 68 años, jubilado que de debuta con crisis convulsivas. Cirugía extirpación de tumor vascularizado con hemorragia, cercano al área de Wernike izquierdo. Resección total del tumor y cauterización arterial con MCI permanente durante todo el proceso de extirpación. Posterior a la cirugía queda sin síntomas del lenguaje ni alteración otras funciones. Puede reincorporarse a su vida cotidiana paulatinamente hasta el tratamiento oncológico.

Caso 10, cirugía abril del 2019: paciente mujer de 76 años, jubilada que debuta con cefaleas intensas. Cirugía extirpación de tumor en el área temporo-occipital del hemisferio izquierdo. Con síntomas de dislexia, falta de reconocimiento del dinero y alteraciones en la percepción visual. Resección total del tumor con Mapeo Cortical permanente durante la extirpación. Valoración del funciones del lenguaje y visoperceptivas, Posterior a la extirpación queda sin síntomas del lenguaje ni alteración otras funciones, puede reconocer el dinero ya en la cirugía. Puede reincorporarse a su vida cotidiana paulatinamente hasta el tratamiento oncológico. Ha realizado una infección clínica importante, con compromiso de sobrevida.

Caso 11, cirugía mayo del 2019: realizada por el Cirujano Dr. Herrera Jefe de Servicio del Sanatorio Allende: paciente mujer de 32 años, ama de casa que debuta con cefaleas intensas y vómitos. Cirugía de extirpación de tumor profundo en el área insular del hemisferio izquierdo. Sin síntomas en el lenguaje y la particularidad que en la Resonancia Magnética Funcional no se observó activación positiva del lenguaje en el área de extirpación. Resección total del tumor con Mapeo Cortical permanente durante la extirpación. Valoración de funciones del lenguaje previa al abordaje y durante el mismo, las células oncológicas infiltraban tejido cerebral y el Mapeo permitió discriminar unas de otras. Posterior a la extirpación queda sin síntomas del lenguaje ni alteración de otras funciones. Ya ha retornado a su ciudad de Orígen. Se aguarda anatomía Patológica para definir el protocolo a seguir.

EL ESTRÉS, protagonista principal del proceso

Poner la atención en el proceso continuo del debut, diagnóstico y tratamiento de una enfermedad grave es hablar necesariamente de Estrés, entendiendo que por definición el estrés es la activación de la respuesta del organismo ante una situación con las siguientes características: 1. que sea novedoso 2. que sea impredecible 3. que genere la sensación de descontrol o falta de control y 4. que sea percibido como una amenaza para la persona. De este modo se puede definir al Estrés como: “ ES LA REACCIÓN NORMAL DEL ORGANISMO SISTÉMICA, INSTANTÁNEA Y AUTÓNOMA QUE OCURRE AL ENFRENTAR UN HECHO CONTINGENCIA O EXIGENCIA NOVEDOSA DESCONOCIDA O PERCIBIDA COMO PO- TENCIALMENTE PELIGROSA PARA LA INTEGRIDAD FÍSICA O EMOCIONAL” (Cólica, Pablo 2010). La irrupción de un grave problema en el cerebro de un individuo impacta fuertemente en su ser y en su entorno. El estrés aparece como una respuesta defensiva y también necesaria ante la novedad y el riesgo; la enfermedad define inmediatamente la reorganización de prioridades y altera o condiciona la rutina de todos los miembros de la familia. De este modo, el encuentro con el cáncer se constituye en uno de los criterios para considerar que esta enfermedad sería de los factores con mayor poder para desencadenar mecanismos de estrés muy agresivos y que se sostendrán por un largo período porque: 1. es novedoso 2. es impredecible 3. genera la sensación de descontrol o falta de control y 4. es percibido como una amenaza para la persona). Los cuatro criterios se cumplen y se sostienen en el tiempo; con períodos de mayor intensidad. Es el factor temporal el que torna al estrés adaptativo en estrés crónico; por ende, la respuesta que colabora en la reacción positiva de defensa ante la novedad; también puede contribuir a empeorar el pronóstico por los daños colaterales que ocasiona.

El Estrés entendido desde la PINE es una alteración sistémica que afecta a todo el organismo y puede facilitar y/o gatillar mecanismos patológicos en diferentes órganos. Como se expondrá a continuación es el estrés también un factor interviniente y altamente determinante para que se desarrolle un proceso oncológico. De este modo comprender la fisiología del estrés puede favorecer el abordaje de variables que podrían aumentar la efectividad en el tratamiento del Cáncer, y lograr mayor calidad de vida y aumento de expectativas para la persona enferma. Al respecto Cólica dice: “…fenómenos sistémicos conducen a disponer de mayor caudal energético y defensivo para afrontar las reacciones ancestrales ante el peligro: la huida o la lucha. Ante la percepción de toda situación que es interpretada como potencialmente peligrosa para la integridad física o psicoemocional. Es una reacción normal en tanto los sistemas se re equilibran cuando cesa el estímulo estresor o cuando es afrontado con éxito (adaptación). Sí esto no ocurre, la activación de los ejes del estrés se prolongan y se pasa a las siguientes fases de su mecanismo sistémico: de resistencia (estrés prolongado) y de agotamiento (estrés crónico)..”.

(Extraído de Pablo R. Cólica“EL SÍNDROME DE ESTRÉS DE LOS CALL CENTER” Editorial Brujas 2010)

El individuo vive y se desarrolla inmerso en un mundo de múltiples estímulos. En los seres humanos estos estímulos interactúan con el pensamiento, su historia vital y su información genética y epigenética. Mecanismos de adaptación y defensa ensayan permanentemente un equilibrio en un medio cambiante. Para que la respuesta del estrés se desencadene se requiere que la variable de “cambio o ajuste” sea estimulada con intensidad generando que los mecanismos reguladores no puedan contener el efecto agresor que el organismo está registrando. El cerebro recibe señales continuas del estado del cuerpo, el medio y el pensamiento. A continuación se detalla los mecanismos fisiológicos mediante los cuales el organismo ingresa, procesa y responde a los estímulos del medio y el mecanismo que se activa cuando el estrés surge como respuesta defensiva a una noxa ambiental exterior o interior (pensamientos, emociones, cambios humorales). “..Todas las modalidades de información sensorial, cualquiera sea su origen, se procesan en el sistema nervioso central a través de dos vías o circuitos neuronales. La primera es directa y rápida, cuyas respuestas reflejas y estereotipadas se llevan a cabo en el circuito formado por las amígdalas cerebrales, el tallo cerebral y médula espinal (respuestas neurovegetativas al estrés), con posterior participación del hipotálamo (respuestas neurohumorales). En la segunda vía, la información sensorial es dirigida, mediante múltiples relevos y proyecciones, hacia áreas específicas de la corteza cerebral, como el área visual primaria (área 17 de Brodmann), el área auditiva (área 41) o el área somatosensorial, que se encargan por medio de sus conexiones con la corteza prefrontal y desde ésta con el hipocampo, las amígdalas y el área septal, de modular la activación de respuestas motoras, emocionales y conductuales. Esto requiere un proceso cognitivo y evaluativo que le da carácter adaptativo y plástico a la respuesta al estrés. Si se deterioran las neuronas o las conexiones dendríticas de estos circuitos, la respuesta al estrés será mucho más rígida y desadaptativa (2). Por lo tanto la respuesta neurovegetativa, que constituye el primer eje del sistema de estrés, puede activarse desde las percepciones sensoriales que llegan desde nuestro interior y desde el entorno, lo externo. Y esa activación es muy rápida y prácticamente autónoma, no requiere participación cortical. e Inteleuquinas (IL) o Citoquinas que intervienen como transmisores de señales que van desde el cerebro a los órganos linfoides o células linfocitarias; a otros órganos, médula ósea, linfocitos y reingresan nuevamente al mismo sistema nervioso. Luego, cuando actúan nuestras capacidades cognitivas, según sean evaluados los estresores, seguirá activándose o no este sub sistema. Inmediatamente después se enciende el segundo eje del mecanismo del estrés, el Eje Hipotálamo- Hipófiso – Adrenal, mediante la secreción a partir del hipotálamo del Factor Liberador de Corticotrofina o CRH y Vasopresina o VP (también conocida como ADH u Hormona Antidiurética) provocando la estimulación consecuente de la Hipófisis para la liberación de ACTH o Adrenocorticotrofina y de hormona Tirotrófica que estimula a la glándula tiroides. Luego el ACTH actuará sobre receptores de la glándula suprarrenal para que ésta produzca Cortisol, Aldosterona y más Adrenalina. Por último se produce la estimulación del sistema inmunológico (tercer eje) a partir del hipotálamo por medio del propio CRH, de catecolaminas que actúan sobre receptores linfocitarios y de Inteleuquinas (IL) o Citoquinas que intervienen como transmisores de señales que van desde el cerebro a los órganos linfoides o células linfocitarias; a otros órganos, médula ósea, linfocitos y reingresan nuevamente al mismo sistema nervioso.…” Cólica 2010. En la anamnesis del paciente que se postula para la cirugía con MPI se puede observar factores en su historia vital que se estiman como probables elementos de “agresión” para esa persona y posiblemente desencadenantes del proceso de enfermedad. Es frecuente discriminar en la línea temporal de su vida, retrospectivamente hitos específicos que se perciben o percibieron como amenazas. En los adultos mayores se observa regularmente cierta asociación temporal entre el paso a la situación laboral pasiva y el posterior inicio de los síntomas, fenómeno más prevalente en los hombres que en las mujeres; lo que coincide también con una escasa flexibilidad de la personalidad del paciente para afrontar cambios tan significativos como la jubilación y la disposición del tiempo libre. En las personas jóvenes se suele observar hechos vitales no elaborados o traumáticos escasamente reconocidos como tales por la persona que se enferma. De este modo, como es evidente, el estrés ya es protagonista de la historia incluso con anterioridad al desarrollo del tumor. Incluso se presupone que sería el gatillo principal dada la capacidad de producir inflamación generalizada, factor que propicia el sustrato ideal para la mutación celular descontrolada. Por lo tanto la asociación estrés y cáncer es mucho más que una mera casualidad, por el contrario hay evidencias y se reconocen mecanismos psiconeuroinmunológicos que explican la relación de las vivencias de estrés y el proceso de instalación del cáncer entre otras enfermedades posibles. A continuación se transcribe la descripción de los mecanismos intrínsicos que se desencadenan en un proceso de estrés crónico. Es de destacar que los motivos que lo desencadenan pueden ser objetivamente productores de estrés, pero también es frecuente reconocer factores que podrían ser neutros para otro individuo y sin embargo cobran valor de estresor en esa persona en función a su historia vital, la estructura de pensamientos e incluso valores de vida, que probablemente en su historia epigenética tengan el poder de desencadenar este mecanismo inmunológico que puede ser letal finalmente. Al decir de Cólica, “…Esta movilización de los tres ejes del mecanismo de estrés, al activarse producen un gasto metabólico; su retorno posterior al estado de equilibrio también. En realidad nunca se vuelve a un estado idéntico al anterior sino que en este proceso dinámico del funcionamiento orgánico se encuentra un nuevo equilibrio, lógicamente siempre distinto. La acumulación de gasto energético que es necesario para que se establezca ese nuevo estado diferente al del comienzo del proceso, una especie de débito energético, recibe el nombre de ―carga alostática‖. El nuevo equilibrio se establece a partir del cierre de este mecanismo. La ocupación de los receptores Tipo I del hipocampo por el cortisol, inhibe la producción de CRH y se ―apaga‖ el sistema de estrés. También son inhibidores de CRH la ocupación de receptores específicos para FNA y en menor medida de corticostatina, gastrina y otros neuropéptidos. (4) Cuando el estrés se prolonga, estos receptores se desensibilizan, pierden actividad biológica, se expresan en menor cantidad y queda activada la cascada de fenómenos sistémicos psicobiológicos que determinan finalmente un incremento permanente de secreción de CRH, ACTH, VP, Cortisol, Aldosterona y Catecolaminas y se va acumulando carga alostática. Posteriormente se producirá el freno del sistema inmunológico, provocado por el aumento de los niveles plasmáticos de esas sustancias, principalmente ACTH y Cortisol y la aparición de fenómenos inmunoinflamatorios ligados al incremento de citoquinas pro inflamatorias. Todas estas acciones provocan efectos deletéreos, al principio a nivel molecular y luego de manera evidente sobre los diversos órganos y sistemas dando origen a un incremento constante de la carga alostática y a numerosos estados patológicos….” (Cólica 2010). Cuando al desarrollo de tumores se refiere, la carga alostática se torna sumamente nociva y cobra capacidad de iniciar un “proceso inmunológico mediante el cual el organismo produce y no puede controlar células malignas producidas por mutaciones que escapan a la acción del Sistema Inmunne(Copioli 2019).

En los tumores cerebrales la particularidad es que dependiendo del lugar de crecimiento tumoral serán las funciones alteradas, ya sea por daño del parénquima o por efecto de masa y edema cerebral; pero fundamentalmente determinará las posibilidades de acceso y resección; de lo que puede resultar la instalación de secuelas neurológicas graves e irreversibles.

Estrés y Sistema Inmunológico, estrecha relación con consecuencias siempre negativas

Para que un proceso oncológico se desarrolle el Sistema Inmunológico (SI) tiene que haber sido gatillado por un factor que rompe el equilibrio de proliferación y muerte celular. Frágil equilibrio que desde la concepción lucha por mantener al individuo con vida y sano, limpiándolo permanentemente de agentes agresores como virus, bacterias, noxas, etc, y controlando que cada célula del organismo cumpla sus ciclos vitales. Uno de los factores que directa e indirectamente tiene la capacidad de activar el crecimiento descontrolado de células que dejan de responder al control del SI es, por supuesto el Estrés. El contínuo: percepción de estrés; activación del Eje Hipotálamo- Hipófiso – Adrenal, mediante la secreción a partir del hipotálamo del Factor Liberador de Corticotrofina y Vasopresina y posteriormente provocar la estimulación de la Hipófisis y la liberación de ACTH o Adrenocorticotrofina y de hormona Tirotrófica que estimula a la glándula tiroides. Luego el ACTH actuará sobre receptores de la glándula suprarrenal para que ésta produzca Cortisol, Aldosterona y más Adrenalina y la estimulación del sistema inmunológico a partir del hipotálamo por medio del propio CRH, de catecolaminas que actúan sobre receptores linfocitarios. Cuando este proceso es intenso y/o sostenido, a partir de hitos en la historia de vida de una persona; el estrés cobra capacidad de accionar o gatillar cambios en el patrón de respuesta del SI que permite que células que tienen capacidad de mutar no puedan ser neutralizadas por los Natural Killer (NK), los Macrófagos y otras células con capacidad citotóxica.

El proceso se entiende mejor a partir la siguiente teoría:“El SI interacciona con las propias moléculas de las células tumorales produciéndose lo que se ha denominado: teoría de la inmunoedición que pasaría por tres fases: «Destrucción»: o eliminación de las células mutadas por mecanismos innatos y adaptativos.» Equilibrio»: o fase de latencia, en la que el tumor permanece controlado en su expansión, mientras selecciona variantes menos inmunogénicas de sus antígenos. Y «Escape»: las células tumorales han conseguido montar su estrategia de evasión, el cáncer se expande y se manifiesta clínicamente. Por sus funciones de inmunovigilancia, el SI está capacitado para la destrucción de variantes mutacionales que son reconocidas y eliminadas… (Copioli y Porporatto 2018) Es en este punto donde el estrés hace su acción letal; como ya se ha descrito, el resultado final del ciclo del estrés es el aumento de citoquinas inflamatorias; esta modificación del estado de las células corporales es lo que propicia el ambiente inflamatorio; sustrato ideal para el desarrollo y descontrol de las células cancerígenas. “…las células del sistema inmune observan un comportamiento dual que se inclina en sentido favorable cuando el ambiente inflamatorio es adecuado para las respuestas efectoras; o promueve evolución favorable y genera citoquinas supresoras cuando el ambiente inflamatorio es propicio para el tumor…” (Copioli y Porporatto 2018). Es claro que el estrés crea un estado favorable para el desarrollo del Cáncer; y que a su vez esta enfermedad, por las implicancias que tiene, es uno de los factores que indiscutiblemente propicia el aumento significativo del estrés en el paciente y su familia. Por lo tanto, ambos están estrechamente interrelacionados y se retroalimentan potenciando su peligrosidad. En consecuencia, entender el estrés como un fenómeno biológico y multisistémico relacionado con las emociones, el pensamiento y el comportamiento humano es fundamental para delinear un abordaje concomitante a la terapéutica oncológica y como soporte a la misma. Existen muchos estudios que procuran establecer correlaciones entre las características de personalidad y los mecanismos que subyacen al desencadenamiento y afrontamiento de la enfermedad oncológica; como también los factores nutricionales y ambientales marcando la tendencia terapéutica multidisciplinaria.

Afrontar el Estrés

En términos generales, el concepto de «afrontamiento» del estrés hace referencia a los esfuerzos conductuales y cognitivos que lleva a cabo el individuo para hacer frente al estrés; es decir, para tratar tanto con las demandas externas o internas generadoras del estrés, como con el estado y las consecuencias que se desencadenan por dicha exposición. De este modo se entiende que “El afrontamiento es un proceso cambiante en el tiempo en donde el individuo va realizando esfuerzos, respuestas cognitivas y conductuales, en función de las evaluaciones que hace, tanto de la amenaza como de los recursos de que dispone para manejarla. Las estrategias de afrontamiento aparecen como mediadoras entre la confrontación de una situación estresante y las consecuencias para el bienestar de los individuos, como ansiedad, depresión, distrés psicológico y problemas somáticos, entre otras (Pearlin y Schooler, 1978; Endler y Parker, 1990; Ridder, 1997).

Uno de los significados del afrontamiento que ha adquirido mayor desarrollo tiene que ver con el concepto del estrés como proceso (Lazarus, 1966; Lazarus y Folkman, 1984; Sandín, 1995). Partiendo de esta concepción del estrés, el afrontamiento es definido como los esfuerzos en curso cognitivos y conductuales dirigidos a «manejar» las demandas internas o internas que son evaluadas como algo que grava o excede los recursos de la persona. El estilo de afrontamiento y las estrategias de las que se sirve una persona para afrontar su vida se va formando, se manifiesta y se refuerza a lo largo de sus experiencias y el entorno en el que crece el individuo. De este modo, cuando la percepción de que un problema o situación es inaccesible, los niveles de estrés aumenta. La persona buscará sus herramientas para abordarlo; ensayando modos posibles desde lo conocido; pero si esta estrategia son inadecuadas, los niveles de estrés en vez de disminuir, aumentarán. Aumentando también la percepción de riesgo y pérdida de control. Dando como resultado probablemente los efectos negativos con el consecuente daño en el cuerpo y las emociones. Cuando el daño es importante y se centraliza en el cuerpo, las consecuencias serán enfermedades. El cáncer es una línea de enfermedad posible, y frecuente. Más probable de desarrollar por ciertos perfiles de personalidad con relación a otros. Una persona con cáncer es una persona que por definición es muy probable que el estilo de afrontamiento que ha desarrollado a lo largo de su vida, y fundamentalmente el estilo con el que ha abordado los hechos estresógenos que preceden al desencadenamiento de la enfermedad sean estrategias inadecuadas para la procedencia e intensidad del factor agresor y que por ende, han aumentado la angustia y frustración, sin capacidad de resiliencia o reprogramación para poder enfrentar el hecho estresor.

Afrontar el estrés en el cáncer

Los estudios acerca de Estrategias de Afrontamiento en general se han centrado mucho en el Cáncer y enfermedades incurables. Porque evidentemente es una circunstancia límite en la vida de una persona y su entorno familiar tanto el diagnóstico como todas las instancias de tratamiento debido a que los procesos terapéuticos son muy estresantes tanto por su alto nivel de estrés como por el desgaste físico y emocional, y también por la accesibilidad a la terapéutica que se pueda tener. La situación en su conjunto, y la enfermedad en particular demanda de quien lo padece mecanismos de defensa y compensaciones a nivel físico, emocional y económico (altera el ritmo laboral y la capacidad de ingresos e insume gastos desmedidos). Tiene impacto en lo social porque pone en juego la red de contención y recursos de la que se dispone para poder sortear los diferentes momentos del tratamiento. Por todos estos motivos, el cáncer es una enfermedad que centra la atención científica en todas las áreas: en lo psicológico apuntan a lograr teorías y los estudios científicos para desarrollar diferentes modelos, tanto del estilo de estrategia cognitiva como de los comportamientos prevalentes con el fin de establecer protocolos de abordaje y también pronóstico para personas con cáncer. Como en cualquier otra enfermedad crónica, junto con el desarrollo y aplicación del concepto de calidad de vida, el afrontamiento se ha estudiado como uno de los determinantes entre el padecimiento del cáncer y los resultados de salud, en términos de bienestar psicológico, físico y social. Desde cualquiera de esos modelos, que han generado sus correspondientes formas de medida, se asume que la adaptación al cáncer es un proceso que incluye una compleja interacción entre diversas características de la enfermedad, evaluaciones cognitivas y esfuerzos de afrontamiento, que van cambiando conforme a su vez cambian las demandas en las distintas fases. (López-Roig S. ) En los tumores cerebrales específicamente, la calidad de vida se puede ver significativamente afectada tanto por complicaciones derivadas de la patología como son las crisis convulsivas, las cefaleas, vómitos y alteración de funciones cerebrales dependiendo de la localización del tumor o por secuelas quirúrgicas cuando el abordaje ha sido dificultoso y se ha dañado parénquima cerebral. Todas estas afectaciones condicionan significativamente la calidad de vida de todos, la del enfermo y la de su familia. Porque la autonomía y la necesidad de asistencia del paciente, son factores que impiden continuar con una rutina similar a la que disponía antes del diagnóstico.

Guerra, Grau, Hernández, Pérez y Treto (2012) determinaron también los estilos de afrontamiento a la enfermedad en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. La evaluación cualitativa y cuantitativa del cuestionario de estilos de afrontamiento a la enfermedad y la entrevista psicológica respectivamente, probó en los pacientes del grupo en etapa diagnóstica una tendencia a expresar fundamentalmente dos estilos de afrontamiento: la negación optimista y el afecto distracción. Sin embargo, en el grupo en etapa de control de la enfermedad predominó el estilo de afrontamiento: información relevante. Poder asistir al paciente en el contexto de la neurocirugía permite también valorar las funciones cognitivas, y recursos con los que cuenta. Conocer a la familia y orientarlos en el mejor modo de transitar esta primera etapa y dejar abierta la posibilidad de asistencia psicológica en todo el proceso. Es fundamental brindar espacio y comodidad en la recuperación. Disponer la regulación de los contactos sociales. Reconocer lo que el paciente necesita y transmitir al entorno la noción de límites en pos de su recuperación. El regreso al hogar es un momento clave para reconectarse con su medio. Si bien es cierto la persona se encuentra bien y recupera paulatinamente la capacidad de deambular pocos días después de la intervención; es notorio el agotamiento físico y emocional que siente. Respetar los tiempo, velar por su descanso y realizar una reinserción a las actividades y rutinas. Con contacto social paulatino y a demanda, son factores claves para disminuir la exposición al estrés y recuperar fuerza física para enfrentar las siguientes etapas.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La Oncología en general y la Psiconcología en particular tiene múltiples aristas y ninguna puede ser estudiada sin considerar las otras. En este trabajo he abordado una fase específica de tratamiento de un tipo de Tumor: la resección quirúrgica de tumores cerebrales. Una de las particularidades que presenta el tema es que tanto el órgano involucrado como la modalidad de intervención requieren del acceso directo al centro del pensamiento, los sentimientos, las emociones y la memoria, entre otras funciones. Este factor determina que la intervención terapéutica en todas sus dimensiones involucre e impacte en cada caso en particular y de modo especial a todo su ser y a su legado existencial, personal y también epigenético cual si fuera un calidoscopio. Si bien es cierto, este fenómeno se replica en cada persona que padece una enfermedad, cuando el órgano manipulado es el cerebro: se torna aún más especial; incluso hasta increíble. Con respecto a la Intervención quirúrgica de lo que se trata esta técnica es abordarlo en forma conciente y física mientras funciona; incluyendo la actividad del pensamiento, el lenguaje y la memoria Es a partir de este razonamiento, y en función de la vivencia de experimentar la técnica, conocer, evaluar y realizar el seguimiento de estas personas que este trabajo ha logrado plasmar y desencadenar múltiples preguntas e hipótesis en diversos sentidos. Y a modo de ejercicio sólo como disparador de futuras investigaciones propongo algunas de estas ideas…

● Cuáles son los mecanismos mnésicos que se desencadenan y qué tipo de memoria se registra de la experiencia quirúrgica. Teniendo en cuenta la variable de la anestesia y el estrés entre otras. Porque la mayoría de las personas refieren pocos registros del momento y las referencias no son desagradables.

● Qué información epigenética se generará, en la vivencia de extirpación conciente (o vigil?) de su tumor. Teniendo en cuenta que en esta patología uno de los factores de riesgo el antecedente familiar de Tumor cerebral.

● Cómo el factor “supervivencia” incide en la vivencia del estrés de la persona que lo padece. Y por ende, el estrés: es un factor que colabora o interfiere finalmente?

Un párrafo aparte con respecto al Estrés es la vivencia que experimenta el Equipo Quirúrgico en este tipo de intervenciones. Es palpable que la intensidad emocional que se percibe en el quirófano, cada uno en su rol, con la responsabilidad suprema ante esa persona que se ha entregado; con la omnipotencia y fragilidad combinada que esto propone; genera un estado colectivo muy especial. No sólo se percibe la adrenalina, se palpa la lucha misma por la vida y el bien de un ser humano. Las miradas que se cruzan, las palabras y gestos emitidos, acciones precisas de cada profesional en su rol, cada persona en su hacer que se encuentran unidas en una sinergia increíble en un momento sublime. Porque abordar el cerebro con todo el respeto que esto conlleva es un acto supremo y debe ser realizado con la idoneidad, el temple y la humildad que la experiencia, el crecimiento profesional y personal sólo puede brindar.

Las preguntas son infinitas y eternas porque como ya ha sido dicho y está asumido: es imposible conocer el cerebro, porque en el mismo acto lo hemos modificado.

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En primera persona…..

Ana, Mamá de Florencia de 29 años en la actualidad…. (primera cirugía)

En el año 2014 nos vimos, como familia, viviendo una situación que nunca imaginamos. Florencia, mi hija que tenía, en ese momento, 24 años debía ser sometida a una cirugía de cerebro para extirpar un tumor allí alojado. Después de muchos estudios el profesional que la atendió y lo sigue haciendo nos explicó las dos opciones que existían para llevar adelante dicha cirugía. Muy claramente nos expuso los procedimientos y, en nuestro casi nulo conocimiento del tema consideramos, un poco instintivamente y mucho con la información brindada, que optábamos por la segunda (intervención con paciente despierto). Nos sorprendió pensar que pudiera existir dicha forma de trabajo sin embargo confiamos plenamente en que sería la mejor forma y más segura. Se nos informó también que esto requería de una preparación y acompañamiento de un profesional en neuropsicología para lo cual se nos indicaron los medios para hacer el contacto necesario. Así se hizo todo el prequirúrgico y la preparación psicológica para la intervención la cual fue realizada con total éxito. Desde nuestra ignorancia en relación a estos temas médicos y científicos podemos decir que ha sido un procedimiento excelente en el que hubo acompañamiento, compromiso y profesionalismo de todas las personas involucradas lo cual impactó muy positivamente en la recuperación de la paciente que ha vivido y sigue sintiendo esta experiencia como una parte de su vida en la que pudo contar con un excelente equipo de profesionales. Fue intervenida por segunda vez en agosto del año pasado. La cirugía fue exitosa y ella ahora está muy bien En noviembre le hicieron rayos y sigue con la quimio vía oral. Está muy bien sólo que el segundo tumor resultó grado 4 y eso me tiene muy preocupada aunque también confío en que puede superarlo.

Eugenia, hija de José de 68 años (caso 9)

En el mes de marzo mi papá, 72 años, ha sido operado de un tumor cerebral, a través de la craneotomía con el paciente despierto, normalmente llamada cirugía con paciente despierto. Según nos ha manifestado el médico el despertar intraoperatorio ha sido bien tolerado por él, ha sido un paciente colaborador y que no ha llegado demasiado ansioso a la cirugía, esto creemos fue producto de las entrevistas preoperatorias que ha tenido con la neuropsicóloga, donde le ha explicado el procedimiento y los pasos a seguir, de manera que su cooperación ha sido exitosa. En cuanto a la cirugía, nos manifestó no recordar nada de lo ocurrido durante la misma, solo recuerda el ambiente general. El postoperatorio ha sido exitoso, con una recuperación rápida en cuanto a lo físico. Los síntomas que manifestaba antes de la cirugía, debido al tumor, no son tan notorios, y su evolución va siendo progresiva. Como el médico nos había manifestado, los beneficios de este tipo de cirugía, en cuanto a no dañar áreas lingüísticas, que era su zona afectada y por lo tanto no dejar secuelas, así se ha producido, de manera que mi papá puede tener una vida totalmente normal y como la venía viviendo desde antes de la cirugía.

Mariela, hija de Cármen de 76 años…..

Intervenida el 9 de abril y diagnóstico de Anatomía Patológica Glioblastoma Multiforme (caso 10)

– Hola, te cuento que mi mamá ayer (21 de mayo) se descompensó y la llevó mi hermano a la clínica y la dejaron internada en terapia. Recién le dijeron que tiene una infección generalizada. Está grave.

– Que pena, es lo demasiado para afrontar es mucho para ella. Y tal vez es su límite, no puede afrontarlo. A lo mejor es un desenlace menos tortuoso incluso para ella

– Siempre ha sido muy fuerte

– Si, y no es una persona más o menos, es todo o nada. Y eso no deja de ser justo también. Duele, pero es la vida

– Lo que me duele es que ella superó la cirugía y surge esto

– Si, tal vez porque la cirugía era algo para afrontar, el pronóstico no. Y lo sabe, la infección es bajar la guardia. Y tal vez sea más simple así. O así lo puede vivir en el fondo

– No se, estos últimos días había mejorado mucho, estaba muy bien

– si, la escuché así en un audio que me envió.

Gracias, muchas gracias por la confianza y el reconocimiento, pero fundamentalmente gracias por sus enseñanzas de vida… cada uno de ellos son personas especiales y nos une una experiencia única.